Boghuma Kabisen Titanji: Ethical riddles in HIV research

It’s an all too common story: after participating in an HIV clinical trial, a woman in sub-Saharan Africa is left without the resources to buy a bus ticket to her health clinic, let alone to afford life-saving antiretrovirals. Boghuma Kabisen Titanji asks an important question: how can researchers looking for a cure make sure they’re not taking advantage of those most affected by the pandemic? (Filmed at TEDxGoodenoughCollege.)

Gostaria de compartilhar com vocês

a história de um de meus pacientes chamada Celine.

Celine é uma dona de casa e vive num distrito rural

de Camarões no centro-oeste da África.

Seis anos atrás, na época de seu diagnóstico de HIV,

ela foi recrutada para participar de um teste clínico

que estava ocorrendo em seu distrito de saúde na época.

Quando eu conheci Celine, um pouco mais de um ano atrás,

ela estava há 18 meses

sem nenhuma terapia antiretroviral,

e ela estava muito doente.

Ela me disse que parou de ir à clínica

quando o teste terminou

pois ela não tinha dinheiro para a tarifa de ônibus

e estava muito doente para andar uma distância de 35 quilômetros.

Agora durante o teste clínico,

ela recebeu todas os seus remédios antiretrovirais grátis,

e seus custos de transporte

foram cobertos pelos fundos de pesquisa.

Tudo isso terminou assim que o teste foi completado,

deixando Celine sem alternativas.

Ela era incapaz de me dizer os nomes dos remédios

que recebeu durante o teste,

ou até mesmo qual era o teste.

Não me importei de perguntar a ela quais foram os resultados do teste

pois parecia óbvio para mim que ela não tinha ideia.

Porém o que mais me intrigou

foi que Celine deu seu consentimento

para participar do teste, mesmo sem entender claramente

as implicações de ser um participante

ou o que aconteceria a ela assim que o teste fosse completado.

Agora, eu compartilhei essa história com vocês como um exemplo

do que pode acontecer com participantes num teste clínico

quando é mal conduzido.

Talvez esse teste em particular tenha gerado resultados interessantes.

Talvez isso tenha sido publicado numa revista científica conceituada.

Talvez isso informaria os médicos ao redor do mundo

como melhorar os cuidados clínicos de pacientes com HIV.

Mas isso teria sido feito às custas

de centenas de pacientes que, como Celine,

foram deixados com seus próprios meios

uma vez que a pesquisa foi completada.

Eu não estou aqui hoje para sugerir de forma alguma

que conduzir testes clínicos de HIV

em países em desenvolvimento é ruim.

Ao contrário, testes clínicos são ferramentas extremamente úteis,

e são muito necessárias para aliviar o fardo

da doença em países em desenvolvimento.

No entanto, as desigualdades que existem entre

países ricos e países em desenvolvimento em termos de financiamento

mostram um risco real para exploração,

especialmente no contexto de pesquisas financiadas internacionalmente.

Infelizmente, é verdade que

muitos dos estudos que são conduzidos em países em desenvolvimento

não poderiam sequer ser autorizados nos países ricos

que financiam a pesquisa.

Eu estou certa que vocês devem estar se perguntando

o que torna os países em desenvolvimento,

especialmente aqueles na África sub-saariana,

tão atraentes para esses testes clínicos de HIV?

Bem, para que um teste clínico produza

resultados válidos e amplamente aceitos,

eles precisam ser conduzidos com grandes grupos de participantes

e preferencialmente numa população

com alta incidência de novas infecções de HIV.

A África sub-saariana se encaixa bem nessa descrição,

com 22 milhões de pessoas vivendo com HIV,

uma estimativa de 70 por cento das 30 milhões de pessoas

que estão infectadas no mundo inteiro.

Além disso, a pesquisa dentro do continente

é muito mais fácil de ser conduzida devido à pobreza disseminada,

doenças endêmicas e sistemas de saúde inadequados.

Um teste clínico que é considerado

potencialmente benéfico à população

é mais provável de ser autorizado,

e na ausência de bons sistemas de saúde,

quase qualquer oferta de assistência médica

é aceita como melhor do que nada.

Até as razões mais problemáticas incluem

menor risco de litígio,

revisões éticas menos rigorosas,

e populações que estão interessadas em participar

em quase qualquer estudo que indique uma cura.

Enquanto o financiamento para pesquisa do HIV

aumenta em países em desenvolvimento

e a revisão ética em países ricos se torna mais restrita,

você pode perceber porque esse contexto se torna

muito, muito atraente.

A alta prevalência de HIV leva os pesquisadores

a conduzir pesquisas que é às vezes cientificamente aceitáveis

mas em vários níveis eticamente questionáveis.

Como podemos ter certeza de que, na nossa busca pela cura,

não estamos levando uma vantagem injusta

sobre aqueles que já são os mais afetados pela pandemia?

Eu os convido a considerar quatro áreas que acho que podemos nos focar

no sentido de melhorar a forma como as coisas são feitas.

A primeira delas é consentimento informado.

Agora, para que um teste clínico seja

considerado eticamente aceitável,

os participantes devem receber a informação relevante

de forma que eles possam entender,

e devem consentir voluntariamente para participar do teste.

Isso é especialmente importante em países em desenvolvimento,

onde muitos participantes consentem à pesquisa

pois acreditam que é o único caminho pelo qual

podem receber assistência médica ou outros benefícios.

Os procedimentos de consentimento que são usados em países ricos

são frequentemente inapropriados ou ineficientes

em muitos países em desenvolvimento.

Por exemplo, não tem lógica fazer

um participante iletrado, como Celine,

assinar um longo formulário de consentimento que é incapaz de ler,

quanto mais entender.

As comunidades locais precisam se envolver mais

no estabelecimento de critérios para recrutar participantes

nos testes clínicos, bem como nos incentivos para participação.

A informação nesses testes

precisa ser dada para os participantes potenciais

em formatos linguística e culturalmente aceitáveis.

O segundo ponto que gostaria que vocês considerassem

é o padrão de assistência que é fornecido

aos participantes de todo teste clínico.

Agora, isso está sujeito a muito debate e controvérsia.

O grupo controle do teste clínico

deve receber o melhor tratamento disponível

em qualquer lugar do mundo?

Ou ele deve receber um padrão alternativo de assistência,

tal como o melhor tratamento atual disponível

no país em que a pesquisa está sendo conduzida?

É justo avaliar um regime de tratamento

que pode não ser comprado ou acessível

aos participantes do estudo assim que a pesquisa terminar?

Agora, numa situação onde o melhor tratamento atual

é barato e simples de distribuir,

a resposta é simples.

No entanto, o melhor tratamento atual disponível

em qualquer lugar do mundo com frequência muito difícil

de ser entregue em países em desenvolvimento.

É importante avaliar os riscos potenciais e benefícios

do padrão de assistência que está sendo fornecido

aos participantes de cada teste clínico,

e estabelecer um que é relevante para o contexto do estudo

e mais benéfico para os participantes dentro do estudo.

Isso nos leva aos terceiro ponto que gostaria que vocês pensassem:

a revisão ética da pesquisa.

Um sistema eficiente para revisão da pertinência ética

dos testes clínicos é primordial para proteger os participantes

de todo teste clínico.

Infelizmente, isso é frequentemente ausente

ou ineficiente em muitos países em desenvolvimento.

Os governos locais precisam construir sistemas eficientes

para revisão de questões éticas em torno dos testes clínicos

que são autorizados em diferentes países em desenvolvimento,

e eles precisam fazer isso construindo

comitês de revisão ética que são independentes

dos governos e financiadores de pesquisa.

A responsabilidade pública precisa ser promovida

por meio de transparência e revisão independente

por organizações internacionais não governamentais

quando apropriado.

O último ponto que gostaria que vocês considerassem essa noite

é o que acontece com os participantes no teste clínico

uma vez que a pesquisa foi completada.

Eu acho que é totalmente errado a pesquisa começar

em primeiro lugar sem um plano claro

sobre o que acontecerá aos participantes

quando o teste terminar.

Agora, os pesquisadores precisam fazer todo esforço para garantir

que uma intervenção que se demonstrou benéfica

durante um teste clínico

seja acessível aos participantes do teste

uma vez que o teste foi completado.

Além disso, eles devem considerar a possibilidade

de introduzir e manter tratamentos eficazes

na comunidade em geral assim que o teste terminar.

Se, por qualquer razão, eles perceberem que isso não será possível,

então eu acho que eles devem justificar eticamente

por que o teste clínico deve ser conduzido em primeiro lugar.

Agora, infelizmente para Celine,

nosso encontro não terminou em meu escritório.

Eu consegui que ela entrasse num programa de tratamento de HIV gratuito

perto de sua casa,

e com um grupo de apoio para ajudá-la.

A história dela teve um final positivo,

mas há milhares de outros em situações parecidas

que são bem menos afortunados.

Apesar de ela não saber disso,

meu encontro com Celine mudou completamente a maneira

como eu via os testes clínicos de HIV em países em desenvolvimento,

e me fez ficar ainda mais determinada a participar do movimento

para mudar a forma como as coisas são feitas.

Eu acredito que cada pessoa

que me ouvir essa noite pode fazer parte dessa mudança.

Se você é um pesquisador, eu exijo que você

eleve seu padrão de consciência moral,

para se manter ético em sua pesquisa,

e não comprometer o bem estar humano em sua busca por respostas.

Se você trabalha para uma agência de financiamento ou companhia farmacêutica,

eu lhe desafio a convencer seus funcionários

a financiar pesquisas que sejam seguramente éticas.

Se você veio de um país em desenvolvimento como eu,

eu recomendo que você exija de seu governo

uma revisão mais profunda dos testes clínicos

que são autorizados em seu país.

Sim, existe a necessidade de nós descobrirmos uma cura para o HIV,

de descobrirmos uma vacina eficiente para a malária,

de descobrirmos um instrumento diagnóstico que funcione para tuberculose,

mas eu acredito que devemos isso àqueles que voluntariamente

e abnegadamente consentiram participar desses testes clínicos

a fazer isso de uma forma humana.

Obrigada.