Neden hastalanıyoruz? Kaynağa bakın.

Rishi Manchanda on yıldan fazla bir süredir doktor olarak çalışmakta olduğu South Central Los Angeles'da şunu fark etmiştir: İşi sadece hastaların semptomlarını tedavi etmekten ibaret değil, onları hasta eden temellere - kötü beslenme, stresli bir iş, temiz hava eksikliği gibi aşağıdan yukarı faktörlere - inmektir. Bir hastanın muayene odasının dışındaki hayatıyla ilgilenmek doktorlara yapılan önemli bir çağrıdır.

On yıldan uzun bir süredir doktor olarak

evsiz gazilerle,

işçi sınıfı ailelerle ilgilendim.

Zorlu, hatta bazen
acımasız koşullar altında

yaşayan ve çalışan insanlara baktım

ve bu deneyim benim, sağlık hizmetlerine

bakış açımızın aslında temelden

farklı bir yönde olması gerektiğine
inanmama yol açtı.

Aslında ihtiyacımız olan şey,

sadece, insanları kliniklere getiren

bulgulara bakmaktan ziyade

sağlığa başladığı noktadan bakabilen

ve sağlığı oradan geliştirebilen
bir sağlık sistemidir.

Ve sağlık,

bir doktor ofisinin
dört duvarı içinde değil

yaşadığımız,

çalıştığımız yerlerde,

yediğimiz, uyuduğumuz, öğrendiğimiz
ve oyun oynadığımız,

hayatımızın büyük bir kısmını
geçirdiğimiz yerlerde başlar.

Peki, sağlığı temelinden geliştirebilen

bu farklı yaklaşım neye benziyor?

Bunu açıklayabilmek için size
Veronica'dan bahsedeceğim.

Veronica, benim 26 hastaya

baktığım bir iş günümde,

South Central Los Angeles'taki
bir klinikte 17. hastamdı.

Kliniğimize kronik baş ağrısıyla gelmişti.

Baş ağrısı birkaç yıldır

devam ediyordu ve özellikle bu episod

çok ama çok rahatsız ediciydi.

Hatta bizi ilk ziyaretinden üç hafta önce

Los Angeles'ta bir acil servise gitmişti.

Acil servisteki doktorlar,

"Bazı testler yaptık, Veronica.

Sonuçlar normal, işte biraz ağrı kesici

ve bir pratisyen bir doktorla devam et,

eğer ağrı sürer ya da kötüleşirse

o zaman tekrar gel."

Veronica bu standart talimatları izledi

ve oraya tekrar gitti.

Sadece bir kez değil, iki kez
oraya geri döndü.

Bizimle tanışmadan önceki üç haftada

Veronica acil servise üç kez gitti.

Önceki yıllarda yaptığı gibi,

hastaneler ve klinikler arasında

bir sonuç elde edemeden

mekik dokudu.

Veronica bizim kliniğimize geldi

ve sağlıkçılarla olan tüm
karşılaşmalarına rağmen

Veronica hâlâ hastaydı.

Kliniğimize geldiğinde biz
farklı bir yaklaşım denedik.

Yaklaşımımız tıp asistanımızla başladı.

Kendisinin lise seviyesinde eğitimi vardı

ama halkı tanıyordu.

Asistanımız bazı rutin sorular sordu.

"Temel şikayetiniz nedir?" diye sordu.

"Başağrısı."

"Hayati belirtilerinize bakalım"

tansiyonunuzu ve nabzınızı ölçelim

ama Veronica ve Güney Los Angleles'taki

onun gibi bir çok hasta için

aynı derecede önemli bir şey soralım.

"Veronica,
nerede yaşadığnı söyleyebilir misin?

Özellikle evdeki koşullarını?

Küf var mı?
Su sızıntısı var mı?

Evde böcek var mı?"

Sonucunda Veronica
bu üç şeye evet dedi.

Böcekler, su sızıntısı, küf.

Formu elime aldım, göz attım

ve kapının kolunu çevirip

odaya girdim.

Şunu anlamalısınız ki Veronica

tedavi etme ayrıcalığına sahip olduğum
birçok hasta gibi

onurlu bir kişi, dik bir duruş

göründüğünden daha büyük bir kişilik

ama işte burada muayene masasında

acıdan iki büklüm olmuş hâlde oturuyordu.

Zonklayan başı ellerinin arasındaydı.

Başını kaldırdı

ve yüzünü gördüm, merhaba dedim

ve hemen,

burun kemerinin üzerinde

kırışıklık gibi bir şey fark ettim.

Tıpta bu kırışıklığa alerji selamı deriz.

Genellikle
kronik alerjisi olan çocuklarda görülür.

Alejinin belirtilerinden
kurtulmaya çalışırken

burnu aşağı yukarı sürekli ovmaktan olur

ve Veronica yetişkin biri olarak,

alerjisini eleveren aynı belirtiyle
karşımda duruyordu.

Veronica'ya bir şeyler sorup
onu muayene edip

dinledikten sonra

"Veronica,
sanırım neyin olduğunu biliyorum." dedim.

Sanırım kronik alerjin ve migrenin var

ve sinüslerin tıkalı

ve tüm bunlar yaşadığın yerle alakalı."

Biraz rahatlamış görünüyordu

çünkü ona ilk defa bir tanı konmuştu.

"Veronica,
şimdi tedavinden bahsedelim.

Belirtilerin için bazı ilaçlar vereceğiz
ama aynı zamanda

bir uzmana gitmeni istiyorum
eğer sana da uyarsa." dedim.

Şu sıralar, South Central Los Angeles'ta

uzman bulmak biraz zor.

O yüzden bana "Gerçekten mi?"
der gibi baktı.

Aslında, "Veronica, bahsettiğim uzman

toplum sağlığı çalışanı dediğim biri,

eğer senin için uygunsa,

evine gelip

su sızıntısı ve küfün sebebini

anlamaya çalışarak

semptomlarına yol açtığını düşündüğüm
koşulları halletmeni sağlayacak biri

ve eğer gerekirse bu uzman seni

kamu yararı avukatı denen başka bir uzmana
yönlendirebilir

çünkü ev sahibin
gerekli tamirleri

yapmıyor olabilir."

Veronica birkaç ay sonra geri geldi.

Tüm tedavi planlarını kabul etti.

Semptomlarının %90 iyileştiğini söyledi.

Los Angeles'ta acil servislere

gidip gelmektense ailesiyle ve iş yerinde

daha fazla zaman geçiriyordu.

Veronica önemli derecede iyileşmişti.

Oğulları da, birinin astımı vardı,

eskisi kadar hasta değillerdi.

Kendisi, ve tabiiki şans eseri değil,

evi de daha iyiydi.

Denediğimiz bu farklı yaklaşım

nasıl daha iyi bir bakıma,

daha iyi bir sağlığa ve acil servise
daha az ziyarete yol açmıştı?

Yani, oldukça basit bir şekilde
şu soruyla başladı:

"Veronica, nerede yaşıyorsun?"

Daha önemlisi, Veronica
ve onun gibi nicelerine,

Güney Los Angeles gibi yerlerde

çevrelerinde önem taşıyan
koşullarla ilgili

sağlığın ve maalesef bazen de hastalığın

başladığı yerle ilgili sorular

sormamızı mümkün kılan

bir sistem başlattık.

Bu toplumda standardların altındaki evler

ve güvenilmez gıda klinik olarak

bilmemiz gereken esas şartlardır

ama diğer toplumlarda obezite,

ulaşım sorunları, parklara erişim,

silahlı şiddet olabilir.

Önemli olan

işe yarayan bir sistem başlattık

ve bu kaynağa inen bir yaklaşım.

Çoğunuzun aşina olduğu bir terim bu.

Halk sağlığı topluluğunda

çok yaygın bir hikâyeden gelir.

Üç arkadaşın hikâyesidir bu.

Farzedin ki bir nehre gelen

bu üç arkadaştan birisiniz.

Güzel bir manzara, huzurlu bir ortam
ancak yardım isteyen

birkaç çocuğun ağlamasıyla
bu ortam bozuluyor.

Siz de herkesin yapacağını yapardınız.

Hep beraber suya atlardınız.

Boğulmak üzere olanları kurtaracağım,

der, ilk arkadaş,

şelaleden düşmek üzere olanları.

İkincisi bir sal yapacağım, der.

Daha az kişinin şelalenin ucuna

geldiğinden emin olacağım.

Şu dalları toplayıp bir sal yapalım

ve daha fazla kişinin

güvende olmasına öncülük edelim.

Zaman içerisinde başarılı olurlar

ama istedikleri kadar değil.

Daha fazla insan düşer ve bir de bakarlar

üçüncü arkadaşları

görünürlerde yok.

Sonunda onu bulurlar.

Sudadır. Giderken çocukları kurtararak

onlardan uzaklaşıp
akıntının tersine yüzer.

"Nereye gidiyorsun? Burada
kurtarılmayı bekleyen

çocuklar var." diye bağırırlar.

"Çocukları neyin ya da kimin

suya attığını bulacağım"

diye cevap verir.

Sağlık hizmetlerinde,
şu ilk arkadaş vardır -

uzman hekim vardır,

travma cerrahı, yoğun bakım hemşiresi,

acil servis doktoru.

Hayat kurtarıcı insanlara sahibiz,

dar boğazda kaldığınızda
orada olmasını istediğiniz insanlar.

İkinci arkadaşın da
olduğunu biliyoruz -

sal inşa edenin.

Onlar aile hekimleridir,

kronik hastalıklarınıza, diyabet

ve yüksek tansiyonunuza bakıp

yıllık check-upınızı yapan,

aşılarınızını takip eden

ama aynı zamanda salınıza binip kendinizi

güvenceye alabileceğinizden

emin olan sağlıkçılardandır.

Ne kadar hayati ve gerekli olsa da

eksik olan şey üçüncü arkadaştır.

Akıntının tersine kaynağa doğru
gidenlerden pek fazla yok.

Onlar sağlığın

yaşadığımız, çalıştığımız
ve oynadığımız yerde

başladığını bilen sağlık uzmanlarıdır.

Bu farkındalığın ötesinde insanların

bir kliniğin dört duvarı dışında

gereken imkânlara ulaşmalarını

sağlayan bir sistemi kliniklerinde

ve hastanelerinde yaratmak için

kaynaklarını seferber edebilen
uzmanlardır.

Şimdi şunu sorabilirsiniz ve

bu birçok meslektaşımın sorduğu
bariz bir sorudur.

"Konut ve ulaşımı düşünen
doktor ve hemşireler mi?

Sadece ilaç yazıp hâli hazırdaki işimizle

uğraşsak daha iyi olmaz mı?"

Suyun kenarına gelmiş insanları kurtarmak

kesinlikle yeterince önemli bir iştir.

Kimin vakti var ki?

Ama eğer bilim rehberimiz olacaksa
hastalığın kaynağına inen

bir yaklaşım bulmamız gerektiğini
şiddetle savunuyorum.

Bilim insanları parçası olduğumuz

yaşam ve iş koşullarının
sağlığımıza etkisinin

genetik kodumuzdan

iki kat daha fazla olduğunu

artık biliyorlar.

İş ve yaşam koşulları,

çevremizin yapısı,

sosyal dokumuzun nasıl örüldüğü
ve tüm bunların davranışlarımıza etkisi

bunların hepsi bir araya geldiğinde,

sağlığımıza doktorların ve hastanelerin

izlediği prosedürler

ve verdikleri ilaçlardan

beş kat daha fazla etkisi vardır.

İş ve yaşam koşulları birlikte

önlenebilir ölümlerin
%60'ından sorumludur.

Bununla ilgili bir örnek vereyim.

Diyelim ki bir şirket var,
bir teknoloji girişimi.

Size gelip "Harika bir ürünümüz var.

Kalp hastalığından
ölüm riskinizi azaltacak." diyor.

Bu ürün bir ilaç ya da alet olsa

büyük ihtimalle yatırım yapardınız.

Ama eğer bu ürün bir parksa?

İngiltere'de

dönüm noktası olan bir çalışma,

40 milyondan fazla insanın
kayıtlarını inceleyip

bir çok faktörü kontrol ederek

birkaç değişkene bakmış
ve kalp hastalığı riskini

azaltmaya çalışırken kişilerin
yeşil alanlarla temasının

güçlü bir etki yarattığını bulmuştur.

Yeşil alanlara, parklara ve ağaçlara

ne kadar yakın olursanız

kalp hastalığı riskiniz

o kadar azalır ve bu hem zenginler
hem de fakirler için geçerlidir.

Bu çalışma
halk sağlığındaki arkadaşlarımın

son günlerde sıkça
söylediğini açıklar:

Kişinin posta kodu genetik kodundan

daha önemlidir.

Aynı zamanda posta kodunun

genetik kodumuzu da
şekillendirdiğini öğreniyoruz.

Epigenetik bilimi
bu moleküler mekanizmaları,

DNA'mızı tam anlamıyla
şekillendiren karmaşık yapıları,

yaşadığımız ve çalıştığımız yere

ve çevremizde maruz
kaldıklarımıza bağlı olarak

genlerin açılıp kapanmasını inceler.

Bu faktörlerin,
olayın kaynağına inen

bu faktörlerin önem taşıdığı apaçıktır.

Sağlığımız için önemliler.

Bu yüzden sağlıkçılar
bu konuyla ilgilenmeliler.

Ancak Veronica çok uzun zamandan bu yana

bana sorulan

en ilginç soruyu sordu.

Şu kontrol ziyaretinde, "Neden daha önce

hiçbir doktorum bana evimi sormadı?"

diye sordu.

"Acil servis ziyaretlerimde
2 CAT taraması yaptırdım,

omurilik sıvısı almak için

vücudumun altına bir iğne soktular

ve neredeyse bir düzine

kan testi yaptılar.

Gidip geldim, sağlık hizmetlerinde

her çeşit insan gördüm
ama kimse bana evimi sormadı." dedi.

Dürüst olalım ki sağlıkta öncelikle

sizi hasta eden koşullara bakmadan

genellikle semptomları tedavi ederiz.

Bunun birçok sebebi var ama en önemli

üçünden birincisi
bunun parasını ödemiyoruz.

Sağlıkta genellikle niceliğin parasını
öderiz değerin değil.

Doktorlara ve hastanelere çoğunlukla

verdikleri hizmet sayısı kadar öderiz,

sizi ne kadar sağlıklı
yaptıklarına göre değil.

Bu bizi sağlıkta benim

"sorma, söyleme"

yaklaşımı dediğim
ikinci bir olguya getiriyor.

Nerede yaşadığınızı ve çalıştığınızı

sormuyoruz çünkü eğer

orada bir problem varsa
size ne söyleyeceğimizi bilmiyoruz.

Mesele doktorların bu konuların
önemini bilmemesi değil.

ABD'de yakın zamanda yapılan

ve 1000'den fazla doktorun
katıldığı bir ankette

hekimlerin %80'i
hastaların yaşadığı ortamdan

kaynaklanan sağlık sorunlarının

diğer sağlık sorunları kadar

önemli olduğunu bildiklerini söylediler.

Ama yine de hastalığın kaynağına
inme meselesinin

önemiyle ilgili yaygın
farkındalığına rağmen

beş doktordan yalnızca biri
sağlığın başladığı yeri

iyileştirip bu sorunlarla
ilgilenebilecek güveni

olduğunu söyledi.

Hastaların yaşamlarının,

çalıştıkları ve yaşadıkları çevrenin,
önemli olduğunu bilmekle

çalıştığımız sistem içinde bir şey

yapabilme arasında fark vardır.

Şu anda bu çok büyük bir sorun

çünkü bu onları
diğer bir soruya götürüyor:

Bu kimin sorumluluğu?

Ve bu beni üçüncü noktaya,

Veronica'nın ilginç sorusunun
üçüncü cevabına getiriyor.

Böyle bir sorunumuz olmasının

bir sebebi de sağlık sisteminde
bu önleyici yaklaşımın

yeterince olmamasıdır.

Şu çocukları kimin ya da neyin

suya attığını bulmaya çalışan

üçüncü arkadaşımızdan
yeteri kadar olmamasıdır.

Şimdi bu yaklaşımı benimseyen
birçok sağlık çalışanı var

ve ben bunlardan birçoğuyla
tanışma ayrıcalığına sahip oldum,

Los Angeles'ta, ülkenin diğer yerlerinde

ve tüm dünyada.

Şunu önemle belirtmek isterim ki
bu yaklaşıma sahip olanlar

bazen doktorlardır
ama olmak zorunda değiller.

Hemşireler, diğer hekimler, yöneticiler

ya da sosyal çalışanlar olabilirler.

Bu yaklaşımı benimseyen
sağlık personelinin

unvanı önemli değildir.

Daha önemli olan

hepsinin yardımlarını
ve tıbbi uygulamalarını

dönüştüren bir süreci

uygulamaya koyma
ortak becerisini paylaşıyor olmasıdır.

Bu süreç epey basit bir süreç.

Bir, iki, üç.

Öncelikle, otururlar

ve belirli bir grup hastanın klinik

sorununu bulalım derler.

Diyelim ki, örneğin,

astım yüzünden

hastaneye gidip gelen çocuklara

yardım etmeye çalışalım.

Sorunu teşhis ettikten sonra
ikinci aşamaya geçerler

ve temel nedeni bulalım derler.

Şimdi sağlıkta
temel neden analizi genellikle

genlerinize ve nasıl davrandğınıza

bakalım der.

Belki yeterince sağlıklı yemiyorsunuzdur.

Daha sağlıklı yiyin.

Temel neden analizine epey

basit bir yaklaşımdır bu.

Öyle görünüyor ki kendimizi

bu görüşle sınırlandırmak
bir işe yaramıyor.

Bu yaklaşım, hastalığın köküne inmek

temel nedenlerin analizini yapmak

yaşam koşullarına ve çalışma koşullarına
bakalım demektir.

Belki astımlı çocukalar için
evde ne olduğu

önemlidir ya da belki de

astımlarını tetikleyen
ciddi hava kirliliği olan

bir otoyola yakın oturuyorlardır.

Belki de bu kaynaklarımızı
aktarmamız gereken şeydir

çünkü bu üçüncü unsur,
sürecin üçüncü parçası

can alıcı kısımdır.

Klinik sistem içinde çözüm üretmek için

kaynaklarını harekete geçirmek.

Kamu sağlığından
ve diğer sektörlerden birilerini,

avukatları ve birlikte çalışabilecek

herkesi sisteme dâhil etmek.

Gerçekten klinik problemleri olan

hastaları ihtiyaçları olan
kaynaklara yönlendirerek

sorunlarının temelini çözebileceğimiz

anlamlı çareler bulalım.

Bu yaklaşımla harika şeyler
yapan doktorlarla

ilgili birçok hikâye olduğunu biliyorum.

Sorun onlardan yeterince olmaması.

Bazı tahminlere göre, sağlık sistemindeki
her 20 ila 30 doktorda

1 önleyici yaklaşıma
ihtiyacımız var.

ABD'de örneğin, bu, 2020 yılında

25,000 önleyici yaklaşıma

ihtiyacımız olduğu anlamına geliyor.

Kayıtlara göre bu yaklaşımda
sadece birkaç bin kişiyiz

ve bu sebeple birkaç yıl önce
iş arkadaşlarım ve ben

daha fazla kişiyi bu alanda

eğitelim dedik.

"Health Begins" adında

bir organizasyon kurmaya karar verdik.

Health Begins sadece şunu yapıyor:

bu yaklaşıma yönelik eğitim vermek.

Başarımız için kullandığımız
birçok ölçüt var

ama temelde ilgilendiğimiz

doktorlar arasındaki

"sorma, söyleme" ölçütünü

ve güven hissini değiştirmektir.

Doktorların dolayısıyla
çalıştıkları sistemlerin

hayatımızdaki iş

ve yaşam koşullarınındaki sorunlarla

ilgilenebilecek yetenek ve güvene

sahip olduklarından
emin olmaya çalışıyoruz.

İşimizdeki bu güvenin neredeyse

üç katına çıktığını görüyoruz.

Bu olağanüstü

ama bu doktorlarla çalışıp

onları bir araya getirmeye çalışmanın
en ilginç yanını

söyleyeyim size.

En ilginci her gün her hafta

Veronica'nınki gibi hikâyeler duyuyorum.

Veronica'nın ve onun gibi

birçoğunun hikâyeleri var,

işleyen bir sağlık sisteminin

parçası olmayı tadan insanlar,

sürekli gidiş gelişlerinizi bitirip

sağlığınızı gerçekten iyileştiren

kim olduğunuzu dinleyip

zengin, fakir ya da orta sınıf

olmanıza bakmaksızın

yaşam şartlarınızla ilgilenen
bir sağlık sistemi.

Bunlar ilginç hikâyeler çünkü

sadece arzuladığımız sağlık sistemine

ne kadar yaklaştığımızı değil

herkesin yapabileceği
bir şey olduğunu da anlatıyorlar.

Doktorlar ve hemşireler hastaların

yaşam koşulları hakkında
daha çok soru sorabilirler.

Sadece daha kibar bir davranış
olduğu için değil

daha iyi bir bakım standardı olduğu için.

Sağlık sistemleri ve ödeme yapanlar

kamu sağlığı kurumlarını ve birimlerini
sisteme dâhil edip

verilerimize birlikte bakalım

diyebilirler.

Verilerimizde, hastalarımızın hayatlarıyla
ilgili ortak noktalar var mı;

olayın kaynağına inen bir sebep
belirleyebiliyor muyuz bakalım.

Sonra aynı derecede önemli olarak
kaynaklarımızı

bu sorunları çözmek için
aktarabiliyor muyuz?

Tıp fakülteleri, hemşirelik okulları

her çeşit sağlık ekibi eğitim programları

gelecek jenerasyonları
eğiterek yardımcı olabilir.

Ayrıca bu okulların

böyle bir yaklaşımın belkemiğini
yetiştirdiğinden emin olmalıyız.

Onlar toplum sağlığı çalışanlarıdır.

Eğer etkili bir sağlık sistemi

istiyorsak onlardan
fazlasına ihtiyacımız var

hasta bakım sisteminden

sağlık sistemine geçiş yapabilmek için.

Son olarak belki de en önemlisi

Ne yapalım? Hastalar olarak ne yapalım?

Doktor, hemşire ve kliniklerimize gidip

"Yaşadığım ve çalıştığım yerde

farkında olmam gereken bir şey var mı?"

diye sorarak başlayabiliriz.

Farkında olmadığım
ve sağlığıma mani olacak şeyler var mı,

ve daha önemlisi,

eğer su yüzüne çıkardığım engeller varsa

ve gelip size evimde

ya da iş yerimde bir sorun var,

ulaşıma erişimim yok

ya da park çok uzakta,

üzgünüm doktor, git yürüyüş yap

tavsiyenize uyamıyorum dersem,

bu sorunlar varsa

doktor, beni dinlemeye hazır mısınız?

Sağlığımı başladığı noktada

iyileştirebilmek için
birlikte ne yapabiliriz?

Eğer doktorlar ve sağlık sistemleri,

vergi ödeyenler ve hep beraber

bu işi yapabiliyorsak,

sağlıkla ilgili bir şeyin
farkına varacağız.

Sağlık sadece kişisel bir sorumluluk
ya da olgu değildir.

Sağlık ortak bir kazançtır.

Bu kazancı, yaşamlarımızın önemli olduğu

çalıştığımız, yaşadığımız, yediğimiz

ve uyuduğumuz yerlerdeki koşullarının
önemli olduğu

gerçeğine yatırım yaparak elde edebiliriz

ve kendimiz için yaptığımız şeyi

iş ve yaşam koşulları çetin olmasa da

zor olabilecek insanlar

için de yapabilmeliyiz.

Hepimiz kaynakların
aşağıdan yukarıya bölüştürülmesini

geliştirmek için yatırım yapabiliriz

ama aynı zamanda

birlikte çalışıp sağlık sistemini

yukarıya taşıdığımızı gösterebiliriz.

Sağlığı başladığı yerde iyileştirebiliriz.

Teşekkürler.

(Alkışlar)