بگوما کابیستن تیتانجی: مسایل اخلاقی در پژوهش‌های ایدز

این موضوعی بسیار متداول است: پس از شرکت در یک آزمایش بالینی برای بیماری ایدز- HIV، زنی در جنوب صحرای آفریقا بدون داشتن هیچ منبع مالی برای خرید بلیط اتوبوس برای رفتن به کلینیک درمانی‌اش، صرفنظر ازعدم توانایی در تامین داروهای حیاتی ضد ویروس پساگرد، به حال خود رها شده‌ است. بگوما کابیستن تیتانجی پرسش مهمی می‌پرسد: پژوهشگران چگونه می‌توانند به دنبال یک درمان باشند ضمن آنکه اطمینان حاصل کنند که از افرادی که بیشتر قربانی بیماری فراگیر بوده‌اند، سوء‌استفاده نمی‌شود.

من دوست دارم داستان یکی از بیمارانم،

به نام سلین را برای شما تعریف کنم.

سلین یک زن خانهدار است و در یکی از مناطق حومهی

کامرون در شرق آفریقای مرکزی زندگی میکند.

شش سال پیش، زمانی که علایم بیماری ایدز در او تشخیص داده شد،

برای همکاری در آزمایش بالینی که

در سازمان بهداشت و درمان منطقه او در جریان بود، انتخاب شده بود.

کمی بیشتر از یک سال پیش ، زمانی که من برای اولین بار سلین را دیدم،

برای مدت ۱۸ ماه بود که

هیچ درمانی با داروی ضد ویروس پسگرد (ARV)

دریافت نکرده بود و بسیار بیمار بود.

او به من گفت که از زمانی که آزمایش تضخیصی به پایان رسیده،

دیگر به کلینیک نیامده

زیرا پول پرداخت کرایه اتوبوس را نداشته و

بیمارتر از آن بوده که فاصله ۳۵ کیلومتری را پیاده بیاید.

طی آزمایش بالینی،

او داروهای ضد ویروس پسگرد را به طور رایگان دریافت میکرد،

و هزینههای رفت و آمدش

از محل بودجه پژوهشها تامین میشدند.

همه اینها زمانی که دوره به پایان رسید، قطع شدند،

و سلین را بدون هیچ راه جایگزینی تنها گذاشتند.

او قادر نبود اسم داروهایی را که

دریافت میکرد، به من بگوید،

و یا اینکه آن دوره در مورد چه بوده است.

من به خودم زحمت ندادم که از او در مورد نتایج دوره بپرسم،

برای اینکه واضح به نظر میرسید که او پاسخی نداشته باشد.

همچنان، چیزی که مرا بیش از همه متعجب میکرد،

این بود که سلین رضایت داده بود

که در این دوره شرکت کند، در حالی که به وضوح از

مفهوم شرکتکننده بودن و یا اینکه

پس از اتمام دوره چه اتفاقی برایش میافتد، آگاهی نداشت.

اکنون، من این داستان را به عنوان مثالی در مورد اینکه

ممکن است چه اتفاقی برای شرکتکنندگان در یک آزمایش بالینی پیش بیاید

زمانی که به طور نادرست اجرا شود، را برای شما تعریف کردم.

شاید این دوره به خصوص نتایج بسیار هیجانانگیزی به دست داده باشد.

حتی شاید در یک مجله معتبر علمی چاپ شده باشد.

حتی شاید به پزشکان سراسر دنیا برای بهبود مدیریت پزشکی

در مورد بیماران مبتلا به بیماری ایدز آگاهی داده باشد.

ولی این دستاورد به قیمت این تمام شده است که

صدها بیمار مانند سلین،

هنگامی که پژوهشها به پایان رسیدند،

به حال خود رها شوند.

امروز قصد من از حضوردر اینجا این نیست که

ادعا کنم اجرای آزمایشهای بالینی در مورد بیماری ایدز

در کشورهای در حال توسعه نادرست است.

برعکس، آزمایشهای بالینی ابزارهایی به شدت سودمند هستند

و برای رویارویی با بار این بیماری در کشورهای

در حال توسعه بسیار مورد نیاز هستند.

در هر حال، نابرابریهایی که بین کشورهای ثروتمند

و کشورهای در حال توسعه در زمینه بودجه وجود دارد،

احتمال بالایی را برای سوءاستفاده، مخصوصاْ در مواردی که

پژوهشها از بودجه خارجی استفاده میکنند را به دنبال دارد.

متاسفانه، این حقیقت همچنان باقی است که

بسیاری از پژوهشهایی که در کشورهای در حال توسعه اجرا میشود

هرگز در کشورهای ثروتمندتری که بودجه پژوهشها را فراهم میکنند

اجازهی اجرا پیدا نمیکنند.

من مطمئنم که شما از خودتان میپرسید

چه چیزی کشورهای در حال توسعه را،

مخصوصاْ کشورهای جنوب صحرای آفریقا را،

تا این حد برای آزمایشهای بالینی بیماری ایدز جذاب میکند؟

خوب، یک دورهی بالینی برای به دست دادن نتیجههای

معتبر و به طور گسترده قابل اجرا،

به تعداد زیادی شرکتکنندهی مورد مطالعه

و ترجیحاْ روی جمعیتی که اخیراْ به بیماری ایدز

مبتلا شدهاند، نیاز دارد.

کشورهای جنوب صحرای آفریقا تا حد زیادی این ویژگیها را

با داشتن ۲۲ میلیون نفر مبتلا به بیماری ایدز،

که تقریباْ ۷۰ درصد جمعیت ۳۰ میلیونی مبتلا

را تشکیل میدهند، دارا هستند.

همچنین، پژوهش در این قاره برای اجرا

به دلیل فقر گسترده،

بیماریهای واگیردار و مراقبتهای بهداشتی ناکافی، بسیار آسانتر است.

یک دوره بالینی که قرار است

به طور بالقوه برای جمعیت هدف دارای مزیت باشد

به احتمال زیادی اجرا خواهد شد،

و در شرایط عدم وجود سیستم مراقبت های درمانی مناسب،

تقریباْ هر پیشنهاد کمک پزشکی

به دلیل اینکه از هیچ بهتر است، پذیرفته میشود.

همچنان دلایل پیچیده بیشتری شامل

خطر کمتر شکایت قضایی،

بررسیهای اخلاقی کمتر سختگیرانه،

و جمعیتی که بیشتر مایلند در تقریباْ هر پژوهشی که

احتمالی از درمان در پی داشته باشد، شرکت کنند، وجود دارند.

همچنان که سرمایهگذاری برای پژوهشهای در مورد بیماری ایدز

در کشورهای در حال توسعه افزایش مییابد

و کنترلهای اخلاقی در کشورهای ثروتمندتر سختگیرانه تر میشود،

متوجه میشوید که چرا این موضوع

بسیار، بسیار جذاب میشود.

شیوع بالای بیماری ایدز پژوهشگران را ترغیب میکند

که گاهی پژوهشهایی را اجرا کنند که از نظر علمی قابل قبول

و از نظر اخلاقی از بسیاری جهات، مورد سوال هستند.

ما چطور میتوانیم اطمینان یابیم که در پژوهشهایمان برای یافتن درمان،

از افرادی که در حال حاضر بیشتر از سایرین قربانی بیماری هستند،

سوءاستفاده غیرعادلانه نکنیم؟

من از شما دعوت میکنم به چهار حوزهای که میتوانیم به منظور بهبود

روشهایی که در حال اجرا هستند، روی آنها تمرکز کنیم، توجه کنید.

اولین آنها رضایت آگاهانه است.

اکنون، برای اینکه یک آزمایش بالینی

از نظر اخلاقی قابل قبول تلقی شود،

اطلاعات مربوط، باید به نحوی به شرکتکنندگان

داده شود، که برای آنها قابل فهم باشد،

و آنها باید آزادانه برای شرکت در آزمایش رضایت دهند.

این مخصوصاْ در کشورهای در حال توسعهای اهمیت دارد که در آن،

بسیاری از شرکتکنندگان به این دلیل در پژوهش شرکت میکنند که

باور دارند این تنها راهی است که آنها در آن میتوانند

مراقبت پزشکی و یا مزایای دیگر را دریافت کنند.

روش جلب رضایتی که در کشورهای ثروتمند تر استفاده میشود

معمولاْ در کشورهای در حال توسعه

نا مناسب و یا ناکارآمد هستند.

برای مثال، واداشتن یک شرکتکننده بیسواد، مانند سلین،

به امضای یک رضایتنامه طولانی که قادر به خواندنش نیست،

صرفنظر از اینکه بتواند آن را بفهمد،

غیر منطقی و متضاد است.

جوامع محلی باید در تعیین معیارهایی

برای انتخاب شرکتکنندگان در آزمایشهای بالینی و همچنین برای تعیین

مشوقها، بیشتر در جریان قرار گیرند.

اطلاعات این آزمایشها باید

به شکلهای از نظر زبانی و فرهنگی قابل قبول،

به شرکتکنندگان بالقوه داده شود.

دومین نکتهای که من مایلم توجه شما را به آن جلب کنم،

استاندارد مراقبتی است که برای

شرکتکنندگان در آزمایش بالینی تامین میشود.

اکنون، این مساله موضوع بحث و اختلاف زیادی است.

آیا به گروه کنترل (گروهی که داروی مورد پژوهش را دریافت نمیکنند) در دوره بالینی

باید بهترین درمان موجود که در هر جای دنیا

قابل دسترس است، داده شود؟

و یا آیا باید به آنها جایگزین استانداردی برای مراقبت،

مانند بهترین درمان قابل دسترس در کشوری که پژوهش

در آن در حال اجراست، داده شود؟

آیا عادلانه است که روش درمانی برای شرکتکنندگان در پژوهش تعیین شود

که ممکن است زمانی که پژوهش به پایان رسید

برای آنها قابل تامین یا در دسترس نباشد؟

اکنون، در شرایطی که بهترین درمان موجود

ارزان و قابل دسترسی است،

پاسخ رک وبی پرده است.

در هر صورت، بهترین درمان موجود

در هر جای دنیا معمولاْ

به سختی در کشورهای در حال توسعه قابل تامین است.

ارزیابی خطرها و مزایای احتمالی

استاندارد مراقبتی که قرار است

برای شرکتکنندگان در آزمایش بالینی تامین شود،

و ایجاد یکی از آنها که مرتبط با موضوع مطالعه است

و بیشترین سود را به شرکت کنندگان در مطالعه میرساند، اهمیت زیادی دارد.

این ما را به نکته سوم میرساند که میخواهم به آن فکر کنید:

بررسی اخلاقی پژوهش.

یک سیستم موثر برای بررسی شایستگی اخلاقی

آزمایشات بالینی برای محافظت از شرکتکنندگان در

هر آزمایش بالینی ضروری و اساسی است.

متاسفانه، این معمولاْ در بسیاری از کشورهای در حال توسعه

ناموجود و یا ناکافی است.

دولتهای محلی باید سیستمهای موثری را

برای بررسی موارد اخلاقی حول آزمایشات بالینی

که در کشورهای در حال توسعه مختلف در حال اجراست، برقرار کنند

و آنها باید این کار را با ایجاد

کمیته های بررسی اخلاقی که از دولت و حامیان پژوهش

مستقل باشند، انجام دهند.

پاسخگویی عمومی باید از طریق

بررسی شفاف و مستقل

توسط سازمانهای غیردولتی و بینالمللی

به شکل مناسبی ترویج شود.

نکته آخری که مایلم امشب به آن توجه کنید

چیزی است که برای شرکتکنندگان در آزمایش بالینی

زمانی که پژوهش به پایان برسد، اتفاق میافتد.

فکر میکنم اینکه پژوهش

از ابتدا بدون اینکه طرح شفافی برای اینکه

چه اتفاقی برای شرکتکنندگان پس از دوره آزمایشات میافتد

آغاز شود، کاملاْ غلط است.

اکنون، پژوهشگران باید تلاش کنند تا اطمینان یابند

هر مداخلهای که طی آزمایشات بالینی

مفید به نظر میرسد

برای شرکتکنندگان در آزمایش

هنگامی که آزمایش به پایان رسید، قابل دسترس باشد.

علاوه بر آن، آنها باید احتمال

بکارگیری و ادامه درمانهای موثر در جوامع بزرگتر را

هنگامی که آزمایش به پایان میرسد، در نظر داشته باشند.

اگر، به هر دلیلی، آنها احساس کنند که این مساله امکانپذیر نیست،

من فکر میکنم که آنها باید ابتدا به طور اخلاقی توجیه کنند

که آزمایش بالینی به چه دلیلی باید اجرا شود.

خُب، خوشبختانه برای سلین،

دیدار ما در دفتر من به پایان نرسید.

من موفق شدم او را وارد یک برنامه رایگان

درمان بیماری ایدز با یک گروه حمایتی برای کمک کردن به او

برای کنار آمدن با بیماری، در نزدیکی محل زندگی او بکنم.

داستان او پایان خوشی دارد،

اما هزاران نفر دیگر در شرایط مشابهی هستند

که کمتر خوش شانس بودهاند.

گرچه ممکن است او از این مساله اطلاع نداشته باشد،

برخورد من با سلین، نگاه من را به آزمایشهای بالینی برای بیماری ایدز در

کشورهای در حال توسعه کاملاْ تغییر داد

و باعث شد برای همراهی با این جنبش برای

تغییر روشی که کارها با آن انجام میشوند، مصمم تر شوم.

من باور دارم هر فردی که امشب

به حرفهای من گوش میکند میتواند بخشی از این تغییر باشد.

اگر شما یک پژوهشگر هستید، از شما میخواهم

به استاندارد بالاتری از وجدان اخلاقی

برای با اخلاق باقی ماندن در پژوهشتان پایبند باشید،

و آسایش انسانها در پژوهشتان را برای پاسخها مصالحه نکنید.

اگر شما برای یک آژانس سرمایهگذار و یا یک شرکت داروسازی کار میکنید،

از شما میخواهم از کارفرمایانتان بخواهید

در پژوهشهایی سرمایهگذاری کنند که اخلاقاْ موجه باشند.

اگر شما مانند من از یک کشور در حال توسعه آمدهاید،

مصرانه از شما میخواهم از دولتهایتان بخواهید

بررسی دقیقتری از آزمایشهای بالینی

که قرار است در کشور شما انجام شود، انجام دهند.

بله، ما نیاز داریم که درمانی برای بیماری ایدز پیدا کنیم،

واکسن موثری برای مالاریا پیدا کنیم،

روش تشخیص موثری برای سل بیابیم،

اما من گمان میکنم ما به افرادی که مشتاقانه

و خاضعانه برای شرکت در این آزمایشهای بالینی رضایت میدهند،

مدیون هستیم که این کار را به روشی انسانی انجام دهیم.

متشکرم.