Ben Goldacre: Mitä lääkärit eivät tiedä määräämistään lääkkeistä

Kun uusia lääkkeitä kokeillaan, tulokset näistä kokeista tulisi julkaista koko lääketieellisen maailman käyttöön -- tosin yleisesti negatiiviset tai epäselvät koetulokset jäävät raportoimatta, jättäen lääkärit ja tutkijat pimentoon. Tässä vetoavassa esityksessään Ben Goldacre selittää miksi nämä raportoimattomiksi jäävät tapaukset negatiivisista tuloksista ovat erityisen harhaanjohtavia ja vaarallisia.

Hei. Tämä kaveri tässä --

hän uskoo osaavansa ennustaa tulevaisuuden.

Hänen nimensä on Nostradamus, vaikka Sun-lehti

teki hänestä Sean Conneryn näköisen. (Naurua)

Ja kuten monet teistä -- oletan -- en usko, että ihmiset

voivat nähdä tulevaisuuteen.

En usko ennaltanäkemiseen. Aina välillä

kuulemme jonkun ennustaneen oikein jotain, mikä sitten tapahtui tulevaisuudessa,

mikä oli todennäköisesti onnekas sattuma, ja

kuulemme vain näistä sattumista ja niitä tehneistä tyypeistä.

Emme kuule niistä kerroista, kun ennustettiin väärin.

Osaamme odottaa tällaista

ennustamiseen ja muihin hassutuksiin liittyen, mutta ongelma on,

että samaa tapahtuu tiedemaailmassa

ja lääketieteessä, ja näissä tapauksissa se maksaa ihmishenkiä.

Joten jos jatketaan ennustamisesta,

viime vuonna tutkija Daryl Bem suoritti

tutkimuksen, jossa hän löysi todisteita

korkeakouluopiskelijoiden kyvystä ennustaa tulevaisuutta.

Tutkimus julkaistiin vertaisarvioidussa tieteellisessä julkaisussa.

Monet sen lukeneet sanoivat "Okei, no,

ihan kiva, mutta tuo on outo onnekas sattuma,

sillä jos tekisin itse kokeen, jossa

en löytäisi todisteita opiskelijoiden kyvystä ennustaa

sitä ei todennäköisesti julkaistaisi tieteellisessä julkaisussa."

Ja itse asiassa tiedämme tämän todeksi, koska

useat tutkijaryhmät yrittivät

toistaa tuon ennustamiskokeen tuloksia,

ja kun he lähettivät tuloksensa samaan julkaisuun,

heille vastattiin: "Ei, emme ole kiinnostuneita julkaisemaan

toistavia kokeita. Emme ole kiinnostuneita negatiivisista tuloksistanne."

Tämä on jo todistusaiheistoa siitä, kuinka näemme

tieteellisissä julkaisuissa puolueellisen, epätäydellisen otoksen

kaikista suoritetuista tieteellisistä kokeista.

Mutta näin ei käy vain psykologian kuivassa maailmassa.

Sitä tapahtuu myös, esimerkiksi, syöpätukimuksessa.

Marraskuussa 2012, reilu kuukausi sitten, eräät tutkijat

raportoivat Nature-lehdessä yrittäneensä

toistaa 53 erilaista perustutkimusta koskien

erilaisia syövän hoitomuotoja,

ja noista 53 tutkimuksesta he pystyivät

onnistuneesti toistamaan vain kuusi.

Muut 47 yhteensä 53 tutkimuksesta eivät olleet toistettavissa.

Artikkelin keskusteluosuudessa se arvelevat

syyksi sen, että oudot tulokset julkaistaan.

Ihmiset tekevät paljon erilaisia tutkimuksia,

ja jos tutkimus onnistuu se julkaistaan,

jos se epäonnistuu, he eivät julkaise.

Heidän ensimmäinen ehdotus ongelman ratkaisemiseksi,

-- se on ongelma, joka tekee meistä pimeässä hapuilijoita --

heidän korjausehdotuksensa on ensisijaisesti

tehdä negatiivisten tulosten julkaisu helpommaksi

ja muuttaa kannustimia niin, että tutkijat

julkaisisivat herkemmin negatiivisia tutkimustuloksiaan.

Mutta tätä ei tapahdu vain

esikliinisen syöpätutkimuksen kuivassa maailmassa.

Sitä tapahtuu myös oikeissa, lihaa ja verta

käsittelevissä lääketieteellisissä julkaisuissa.

Vuonna 1980 tutkijat tekivät tutkimuksen lorcainidesta,

joka on ryhmihäiriötä estävä lääke,

lääke, joka hillitsee epänormaaleja sydämen lyöntirytmejä,

ja ajatus oli, että sydänkohtauksen jälkeen

ihmisillä on usein epäsäännöllinen rytmi,

joten jos annetaan lääkettä joka ehkäisee rytmihäiriöitä,

niin tämä lisäisi potilaiden hengissäselviämistä.

Aikaisessa tuotekehitysvaiheessa he tekivät

pienen kokeen alle sadalla potilaalla.

50 potilasta sai lorcainidea, ja heistä 10 kuoli.

Toiset 50 potilasta saivat lumelääkkeenä sokeripillerin

ilman vaikuttavia osia, ja vain yksi heistä kuoli.

He siis oikeutetusti totesivat lääkkeen vialliseksi,

sen kaupallinen kehitys lopetettiin, ja koska

kaupallinen kehitys lakkasi, tulosta ei ikinä julkaistu.

Valitettavasti, seuraavan 5-10 vuoden aikana

toiset yhtiöt saivat saman idean lääkkeestä, joka

estäisi rytmihäiriöt sydänkohtauksen saaneilla.

Nuo lääkkeet tuotiin markkinoille.

Niitä määrättiin laajalti, koska sydänkohtaukset ovat yleisiä,

ja kesti pitkään tajuta, että nämä lääkkeet

myös kohottivat kuolleisuutta

ja ennen kuin tuo yhteys tajuttiin

yli 100 000 ihmistä kuoli turhaan pelkästään Amerikassa

lääkäreiden määräämien rytmihäiriölääkkeiden takia.

Itse asiassa, vuonna 1993,

tutkijat, jotka tekivät vuoden 1980 tutkimuksen,

julkaisivat pahoittelun tiedemaailmalle:

"Kun teimme kokeemme 1980

oletimme että kasvanut kuolleisuus

lorcainide-ryhmässä oli sattuman tuotosta.

Lorcainiden kehitys keskeytettiin taloudellisista syistä,

ja tuloksia ei ikinä julkaistu;

tämä on hyvä esimerkki julkaisuharhasta."

Se on tekninen termi sille ilmiölle, missä

epämukavat tulokset katoavat, jäävät julkaisematta,

hukkuvat itsestään, ja he sanovat että nämä tulokset

"olisivat voineet antaa varoituksen tulevista ongelmista."

Nämä ovat juttuja tieteen tekemisestä.

Juttuja 20, 30 vuoden takaa.

Tieteellinen julkaisukenttä on nyt hyvin erilainen.

On julkaisuja kuten "Trials", avoin julkaisu

joka julkaisee kaikki kokeet ihmisillä tehdyistä tutkimuksista

riippumatta siitä oliko tulos positiivinen vai negatiivinen.

Mutta ongelma negatiivisten tulosten katoamisesta

on silti hyvin ajankohtainen. Se on niin ajankohtainen,

että se leikkaa koko näyttöön perustuvan lääketieteen ytimeen.

Tämä lääke on reboxetine, ja se on lääke

jota olen itsekin määrännyt potilaille. Se on masennuslääke.

Olen melkoinen nörtti lääkäriksi, joten luin kaikki tutkimukset,

jotka löysin tästä lääkkeestä. Luin yhden julkaistun tutkimuksen,

joka näytti että reboxetine on parempi kuin lumelääke,

ja luin kolme muuta julkaistua tutkimusta,

joissa kerrottiin reboxetinen olevan aivan yhtä hyvä kuin mikä tahansa muu masennuslääke,

ja koska potilaani ei ollut saanut apua muista lääkkeistä,

ajattelin että reboxetine on yhtä hyvä. Sitä voisi kokeilla.

Mutta kävi ilmi, että minua oli johdettu harhaan.

Itse asiassa seitsemän tutkimusta oli tehty

vertaamalla reboxetinea lumelääkkeeseen. Yksi niistä

oli positiivinen ja se julkaistiin, mutta kuusi

muuta olivat negatiivisia ja ne jätettiin julkaisematta.

Kolme julkaistua tutkimusta vertasi

reboxetinea muihin masennuslääkkeisiin, ja niissä se

oli yhtä hyvä kuin muut,

ja ne julkaistiin, mutta kolme kertaa enemmän potilastietoja oli kerätty,

ja niiden mukaan reboxetine oli huonompi

kuin muut hoitomuodot, ja näitä tuloksia ei julkaistu.

Tunsin itseni harhaanjohdetuksi.

Voitaisiin sanoa äskeisen olleen

hyvin epätavallinen esimerkki, enkä haluaisi itse olla

syyllinen samanlaiseen kerman kuorimiseen ja valikoivaan viittaamiseen

kuin mistä syytän muita.

Mutta asiahan on niin, että tämä ilmiö,

julkaisuharha, on hyvin, hyvin tutkittua.

Tässä on yksi esimerkki miten lähestyä asiaa.

Perinteisessä mallissa otetaan nippu tutkimuksia,

joiden tiedetään tulleen tehdyiksi ja valmiiksi, ja

sitten katsotaan, onko niitä julkaistu missään

tieteellisessä julkaisussa. Joten tässä otettiin

kokeet kaikista masennuslääkkeitä,

jotka on hyväksytty käyttöön 15 vuoden sisällä Yhdysvalloissa.

He tutkivat kaikki kokeet, jotka oli lähetetty FDA:lle hyväksymistä varten.

Siinä ei ole kaikkia näilä lääkkeillä suoritettuja kokeita,

koska emme voi tietää niistä kaikista,

mutta mukana ovat ne, jotka suoritettiin, jotta lääke hyväksyttäisiin.

Ja sitten he tutkivat oliko näitä kokeita julkaistu

vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa. Tällainen oli tulos.

Se oli lähes 50-50 jako. Puolet kokeista

oli positiivisia, puolet negatiivisia -- todellisuudessa.

Mutta kun katsottiin tuloksia tieteellisistä julkaisuista,

saamme hyvin erilaisen kuvan.

Vain kolme negatiivista tulosta julkaistiin,

mutta kaikki positiiviset tulokset julkaistiin, yhtä lukuunottamatta.

Jos vaihdamme edestakaisin näiden välillä,

näemme miten hämmentävä ero on

todellisuuden, ja sen mitä lääkärit, potilaat,

terveydenhuollon ammattilaiset ja tieteentekijät

näkevät tieteellisten julkaisujen pohjalta.

Meitä johdettiin harhaan, ja tämä on perustavanlaatuinen ongelma

lääketieteen ytimessä.

Itse asiassa, on olemassa niin monta tutkimusta

julkaisuharhasta -- yli sata -- että niistä on

tehty järjestelmällinen analyysi, joka julkaistiin 2010.

Siinä tutkittiin kaikkia julkaisuharhaa käsitteleviä

tutkimuksia, jotka löydettiin.

Julkaisuharha vaikuttaa kaikilla lääketieteen aloilla.

Keskimäärin noin puolet koetuloksista katoaa ilmaan,

ja tiedämme, että positiiviset tulokset julkaistaan

kaksi kertaa todennäköisemmin kuin negatiiviset tulokset.

Tämä on syöpä näyttöön perustuvan lääketieteen ytimessä.

Jos heitän kolikkoa 100 kertaa, mutta

kerron tulokset vain puolesta tuosta koemäärästä,

saan tuloksen näyttämään siltä, että minulla on kolikko, jolla saa aina kruunan.

Mutta se ei tarkoita, että kolikossa on kruuna kummallakin puolella.

Se tarkoittaa että olen huijari, ja

te olette idiootteja kun annatte minun selvitä siitä. (Naurua)

Mutta tämä on juuri sitä, mitä sokeasti siedämme

näyttöön perustuvassa lääketieteessä.

Ja minusta tämä on tieteellistä vilppiä.

Jos teen yhden tutkimuksen ja pimitän

puolet sen tuloksista,

minua voi oikeutetusti syyttää tulosten vääristelystä.

Ja silti, jostain syystä, jos joku suorittaa 10 tutkimusta

mutta julkaisee vain suotuisan viiden tulokset,

emme pidä sitä tieteellisenä vilppinä.

Ja kun vastuu jakautuu

verkostolle tutkijoita, tieteilijöitä,

kaupallisia tukijoita, julkaisujen toimittajia,

jostain syystä pidämme sitä hyväksyttävämpänä,

mutta tulos on potilaille yhtä haitallinen.

Ja tämä tapahtuu juuri nyt, tänään.

Tässä on lääke nimeltä Tamiflu. Se on lääke,

jota hallitukset ympäri maailmaa ovat ostaneet

varastoihin miljardeilla dollareilla.

Olemme varastoineet sitä paniikissa

uskoen sen helpottavan influenssan komplikaatioita.

Komplikaatiot on lääketieteellinen kiertoilmaus

keuhkokuumeelle ja kuolemalle. (Naurua)

Kun Cochrane-katsauksen tekijät yrittivät

kerätä yhteen kaikki tilastot

kaikista kokeista Tamiflun toimivuudesta,

he huomasivat, että osaa tutkimuksista ei oltu julkaistu.

Tulokset eivät olleet heidän saatavillaan.

He alkoivat hankkia tuloksia kokeista eri tavoin,

eri paikoista, julkisuusperiaatteeseen vedoten,

ahdistelemalla organisaatioita. Mitä he löysivät, ei ollut säännönmukaista.

Kun he yrittivät saada käsiinsä kliiniset tutkimusraportit,

ne 10 000 sivua, joissa on dokumentoitu

paras mahdollinen versio tiedoista,

heille kerrottiin, etteivät he saa niitä.

Jos haluat lukea täydellisen kirjeenvaihdon

ja tekosyyt ja selitykset lääkeyhtiön puolelta,

ne löytyvät tämän viikon numerosta

PLOS Medicine -julkaisussa.

Ja hämmästyttävintä tässä kaikessa, minusta,

ei ole vain itse ongelma -- se että tajuamme

sen ongelmaksi -- vaan epäaidot toimet sen korjaamiseksi.

Meille on uskoteltu, että ongelma on korjattu.

Ensiksikin, on tutkimusrekistereitä, ja sanotaan

että okei, kaikki rekisteröivät kokeensa ja metodinsa,

kertovat etukäteen mitä aikovat kokeilla,

ja jälkeenpäin voimme nähdä kaikki kokeet,

jotka on tehty loppuun asti ja julkaistu.

Mutta rekistereitä ei viitsitty käyttää.

Joten kansainvälinen lääketieteellisten julkaisutoimittajien komitea

sanoi, että, no, me vedämme rajan.

Emme julkaise julkaisuja, emmekä kokeiden tuloksia,

ellei niitä ole rekisteröity ennen aloittamista.

Mutta he eivät pitäneet pintaansa. Vuonna 2008 tehtiin tutkimus,

joka osoitti, että puolet julkaisuissa julkaistuista kokeista,

komitean jäsenten toimittamina,

ei ollut rekisteröity oikein, ja neljännes ei ollenkaan.

Ja lopulta Yhdysvalloissa tuli voimaan uusi laki

pari vuotta sitten määräten, että jokaisen

kokeen tulokset pitää julkaista vuoden sisällä.

Ja BMJ:n tammikuun 2012 numerossa

nähdään tutkimus, joka tarkastelee josko tutkijat

pitäytyivät tässä säännössä, ja huomataan, että

vain yksi viidestä toimi niin.

Tämä on katastrofi.

Emme voi tietää määräämiemme lääkkeiden

todellisia vaikutuksia, ellei meillä ole pääsyä

kaikkeen olemassa olevaan tietoon.

Ja tämä ei ole hankala ongelma korjata.

Meidän tulee pakottaa tutkijat julkaisemaan kaikki koetulokset

ihmisillä suoritetuista kokeista, mukaanlukien vanhat kokeet,

sillä uusi laki vaatii vain julkaisua vuoden 2008 jälkeen

enkä tiedä mikä maailma se sellainen on, jossa

toimimme terveydenhuollossa vain viime vuosien tulosten pohjalta.

Meidän tulee julkaista kaikki ihmisillä tehdyt koetulokset,

mukaanlukien vanhat kokeet, kaikista käytössäolevista lääkkeistä,

ja teidän tulee kertoa kaikille tutuillenne,

että tämä on ongelma, jota ei ole vielä korjattu.

Kiitos paljon. (Aplodeja)

(Aplodeja)