O que nos faz adoecer? Procure rio acima.

Rishi Manchanda trabalha como médico no Centro-Sul de Los Angeles há mais de dez anos, e lá ele percebeu: seu trabalho não é tratar os sintomas dos pacientes, mas descobrir o que os está deixando doentes — as causas "rio acima", como má alimentação, um emprego estressante e falta de ar fresco. É um forte chamado aos médicos para que prestem atenção na vida do paciente fora do consultório.

Por mais de dez anos sendo médico,

eu cuidei de veteranos sem-teto,

famílias de classe-média.

Eu cuidei de pessoas que
vivem e trabalham

em condições duras,
ou até perigosas,

e esse trabalho me fez achar

que precisamos de um
jeito completamente novo

de encarar tratamentos de saúde.

Precisamos de um sistema de saúde

que vá além de só examinar os sintomas

que levam as pessoas aos consultórios,

e que consiga ver

e melhorar a saúde onde ela começa.

E a saúde não começa

entre as quatro paredes de
um consultório médico,

e sim onde vivemos

e onde trabalhamos,

onde comemos, dormimos,
aprendemos e brincamos,

onde passamos a maior parte
das nossas vidas.

Então, como é essa nova visão
dos tratamentos médicos,

que pode melhorar a saúde onde ela começa?

Para explicar isso, eu vou
contar a vocês da Veronica.

A Veronica foi a 17ª

dos meus 26 pacientes do dia

naquela clínica no
Centro-Sul de Los Angeles.

Ela chegou com dores de cabeça crônicas.

Essas dores vinham acontecendo

há alguns anos, e essa crise em especial

estava muito, muito problemática.

Na verdade, três semanas antes
de ela vir até nós pela primeira vez,

ela foi para um pronto-socorro
em Los Angeles.

Os médicos de plantão disseram,

"Fizemos alguns exames, Veronica.

Todos deram normal, então
tome esses analgésicos

e fale com o seu médico,

mas se a dor persistir ou aumentar,

volte aqui."

A Veronica seguiu essas instruções padrão

e voltou lá.

Não uma, mas duas vezes.

Nas três semanas antes
da Veronica nos procurar,

ela foi para o pronto-socorro três vezes.

Ela foi pra lá e pra cá,

entrou e saiu de hospitais e clínicas,

como tinha feito por anos,

tentando encontrar alívio, sem sucesso.

A Veronica veio à nossa clínica,

e apesar de todas essas consultas
com profissionais da saúde,

ela ainda estava doente.

Mas quando ela veio até nós,
tentamos algo diferente.

Começamos com a nossa assistente,

uma pessoa formada no ensino médio,

mas que conhecia a comunidade.

A assistente fez as perguntas de rotina.

Ela perguntou "Qual é a
sua principal reclamação?"

"Dor de cabeça."

"Vamos medir seus sinais vitais" —

Pressão sanguínea e ritmo cardíaco,

mas vamos perguntar também
à Veronica e vários pacientes como ela

do Sul de Los Angeles,
algo tão importante quanto.

"Veronica, pode me contar
sobre onde você mora?

Em especial, sobre o estado da sua casa?

Tem mofo nela? Vazamentos? Baratas?"

A Veronica disse sim para
essas três coisas:

baratas, vazamentos e mofo.

Eu recebi a ficha dela, li,

virei a maçaneta e entrei na sala.

Entendam, a Veronica,

como muitos pacientes
que eu tive o privilégio de cuidar,

é uma pessoa de respeito,
de uma presença formidável

e uma personalidade exuberante,

mas lá estava ela,

encolhida de dor na minha mesa.

Sua cabeça, claramente pulsando,
estava apoiada nas mãos.

Ela ergueu a cabeça,

eu vi seu rosto, disse "olá",

e imediatamente percebi uma coisa

na ponte do nariz dela,

uma ruga em sua pele.

Na Medicina, chamamos essa ruga
de saudação alérgica.

Geralmente, ela é vista em crianças
que têm alergias crônicas.

Ela vem do hábito de esfregar o nariz
para cima e para baixo,

tentando se livrar dos sintomas,

e lá estava a Veronica, uma mulher adulta,

com os mesmos indícios de alergia.

Logo depois, tendo feito
algumas perguntas a ela,

examinando-a e ouvindo-a,

eu disse, "Veronica, eu acho
que sei o que você tem.

Eu acho que você tem alergia crônica,

e também enxaquecas,
e uma leve congestão nasal,

e eu acho que tudo isso
é por causa de onde você mora."

Ela pareceu aliviada,

porque, pela primeira vez,
houve um diagnóstico

mas eu disse, "Veronica,
vamos falar do tratamento.

Vamos prescrever uns
remédios para os sintomas,

mas eu também quero que
você vá num especialista, se possível."

Especialistas são
meio difíceis de se encontrar

no Centro-Sul de Los Angeles,

então ela me olhou com cara de "É sério?"

E eu disse, "Veronica,
o especialista que eu falei

é um profissional da saúde comunitário,

alguém que, se você quiser,
pode ir na sua casa

e tentar entender a razão
desse mofo e desses vazamentos,

e te ajudar com esses
problemas na sua casa,

que devem estar causando seus sintomas,

e, se preciso, ele pode te indicar

outro especialista, um advogado
de interesse público,

porque pode ser que o seu senhorio

não esteja fazendo os consertos
que ele é obrigado a fazer."

A Veronica voltou alguns meses depois.

Ela concordou com todos os tratamentos.

Ela nos disse que seus sintomas
tinham melhorado 90%.

Ela estava passando
mais tempo no trabalho

e com a família, e menos tempo

indo para lá e para cá entre
os prontos-socorros de Los Angeles.

A Veronica tinha melhorado incrivelmente.

Seus filhos, um dos quais tinha asma,

não estavam mais tão doentes.

Ela tinha melhorado e,
não por coincidência,

sua casa estava melhor também.

O que há com esse jeito diferente
que tentamos,

que gerou um tratamento melhor,

menos visitas ao PS, mais saúde?

Bom, para ser simples,
começou com a pergunta:

"Veronica, onde você mora?"

Mas, mais importante,
nós colocamos em prática

um sistema que nos permite perguntar

à Veronica e outras centenas como ela

sobre as condições que importavam

sobre a comunidade, sobre onde a saúde

e infelizmente a doença começam

em lugares como no Sul de L.A.

Naquela comunidade, moradia precária
e insegurança alimentar

eram o que nós da clínica
mais tínhamos que conhecer,

mas em outras comunidades, poderia ser

dificuldade de locomoção, obesidade,

acesso a parques, violência armada.

O importante é que
colocamos em prática

um sistema que funcionou.

É um método que eu chamo de
"método rio acima" .

É um termo que
muitos de vocês conhecem.

Vem de uma parábola muito usada

na comunidade de saúde pública.

É a história de três amigos.

Imagine que você é um deles,

e vocês encontram um rio.

É uma cena linda, mas que
é quebrada pelo choro de uma criança,

e na verdade várias crianças
precisam ser salvas na água.

Então, você faz o que
se quer que todos façam:

Pula na água com seus amigos.

O primeiro diz, eu vou salvar os que

estão se afogando,

os em maior perigo de
cair da cachoeira.

O segundo diz, eu vou construir uma balsa.

Vou fazer com que menos pessoas

cheguem perto da cachoeira.

Vamos gerar mais segurança

construindo essa balsa,

unindo essas ideias.

Ao longo do tempo, eles conseguem,
mas não tanto quanto queriam.

Mais pessoas caem, e eles
enfim olham para cima

e veem que a terceira amiga sumiu.

Finalmente, eles a enxergam.

Ela está na água, nadando para longe,

rio acima, salvando crianças no caminho,

e eles gritam: "Onde você vai?

Há crianças para salvar aqui".

E ela responde,

"Eu vou descobrir

quem ou o que está
jogando as crianças na água".

No sistema de saúde,
temos o primeiro amigo —

o especialista,

o traumatologista, a enfermeira da UTI,

os plantonistas do PS.

Temos essas pessoas que são os salvadores,

os que você quer que estejam perto
quando a situação apertar.

Também temos o segundo amigo —

o construtor da balsa.

Esse é o médico de cuidados primários,

a equipe que está lá para

cuidar das suas doenças crônicas,

sua diabetes, sua hipertensão,

que fazem os checkups anuais,

e checam se sua vacinação está em dia,

mas que também se certificam

que você tenha uma balsa
para ficar em segurança.

Mas mesmo isso sendo vital e necessário,

está faltando a terceira amiga.

Não temos rios-acima o suficiente.

Eles são os profissionais da saúde

que sabem que a saúde começa

onde vivemos, trabalhamos e brincamos,

mas que vai além e mobiliza

os recursos para criar o sistema

em suas clínicas e hospitais

que realmente começam a tratar disso,

a ligar as pessoas ao que elas precisam

fora das paredes do consultório.

Agora, vocês podem fazer
a pergunta óbvia,

que vários colegas médicos fazem:

"Médicos e enfermeiras pensando
em transporte e habitação?

Não deveríamos só dar
tratamentos e remédios

e nos preocupar com os nossos deveres?

Claro, salvar pessoas perto da cachoeira

é bem importante.

Alguém tem horas?

Mas eu diria que se
usarmos a ciência como guia,

descobriríamos que o pensamento
rio-acima é indispensável.

Hoje, os cientistas sabem

que as condições de vida e de trabalho

de que todos somos parte

tem duas vezes mais impacto na saúde

que o nosso código genético,

e as condições de vida e trabalho,
as estruturas do ambiente,

as maneiras como a sociedade se tece,

e o impacto que tudo isso tem
no nosso comportamento,

todos juntos, eles têm um impacto
mais de cinco vezes maior

que todos os tratamentos e remédios

prescritos por médicos e hospitais juntos.

Juntas, as condições de vida e trabalho

são a causa de 60% das mortes evitáveis.

Deixem-me dar um exemplo disso.

Digamos que haja uma empresa,
uma startup de tecnologia,

que chega para você e diz
"Temos um ótimo produto.

Ele diminui o risco de morrer
de doenças cardíacas."

Agora, você provavelmente investiria

se o produto fosse
um remédio ou um aparelho,

mas e se fosse um parque?

Um estudo no Reino Unido,

um divisor de águas,
que leu os históricos

de mais de 40 milhões de britânicos,

considerou muitas variáveis,

controlou vários fatores, e descobriu

que quando se calcula o risco
de doenças cardíacas,

o contato da pessoa com
espaços verdes tem muito peso.

Quanto mais perto de espaços verdes,

árvores e parques,

menor o risco de doenças,

e isso é verdadeiro
para os ricos e para os pobres.

O estudo ilustra o que
meus amigos na Saúde Pública

costumam dizer hoje em dia:

o CEP da pessoa importa mais

que o código genético.

Também estamos aprendendo que o CEP

está moldando nosso código genético.

O campo da epigenética
estuda esses mecanismos moleculares,

essas complexas maneiras
de literalmente moldar nosso DNA,

ligar e desligar genes,

baseadas na exposição ao ambiente,

a onde vivemos e trabalhamos.

Está claro que esses fatores,

esses problemas rio acima,
realmente importam.

Importam para a nossa saúde,

portanto, os profissionais
têm que cuidar delas.

Mesmo assim, a Veronica me fez

o que deve ser a pergunta
mais estimulante dos últimos tempos

Naquele retorno, ela perguntou:

"Por que nenhum outro médico

nunca me perguntou da minha casa?

Naquelas visitas ao pronto-socorro,

eu fiz duas tomografias,

me enfiaram uma agulha nas costas

para coletar fluido espinhal,

e uma dúzia de exames de sangue.

Eu fui e voltei, falei com todo tipo
de pessoa da Saúde,

e ninguém me perguntou da minha casa."

A resposta sincera é que,
na área da saúde,

trata-se dos sintomas sem pensar

no que te deixou doente para começar.

E há várias razões para isso,
mas as três maiores

são, primeiro, não pagamos por isso.

Na área da Saúde, pagamos
por quantidade e não por qualidade.

Pagamos médicos e hospitais geralmente

pelo número de atendimentos,

não por quanto eles melhoram sua saúde.

Isso leva a outro fenômeno, que eu chamo

de método "não pergunte, não diga"

para as questões rio-acima na Saúde.

Não perguntamos onde
você mora e trabalha,

porque se tem um problema lá,
não sabemos o que dizer.

Não é que os médicos
não saibam que isso é importante.

Em uma pesquisa recente
feita com médicos nos EUA,

mais de mil deles, 80% disseram que

sabem que os problemas
rio-acima dos pacientes

são tão importantes quanto as doenças

e problemas médicos,

e mesmo assim, apesar dessa consciência

da importância das questões rio-acima,

só um de cada cinco médicos disseram

que tinham qualquer confiança
para lidar com esses assuntos,

para melhorar a saúde no seu início.

Existe esse vale entre saber

que as vidas dos pacientes,
como vivem e trabalham,

é importante, e poder
fazer algo a respeito

com os sistemas que temos.

Esse é um problema enorme hoje em dia,

porque ele leva à próxima questão, que é

"Quem é responsável por isso?"

E isso me traz ao terceiro ponto,

a terceira resposta à pergunta
estimulante da Veronica.

Parte da razão de termos essa contradição

é porque estamos longe de ter
rios-acima o suficiente

no sistema de saúde.

Não temos o suficiente daquela amiga

que vai descobrir

quem ou o que está
jogando as crianças na água.

Agora, há vários rios-acima,

e eu tive o privilégio de conhecer vários,

em Los Angeles e no resto do país

e no resto do mundo,

e é importante dizer que eles

às vezes são médicos,
mas eles não precisam ser.

Eles podem ser enfermeiros, clínicos,

atendentes, assistentes sociais.

O tipo de diploma que um rio-acima

tem no final do nome não é importante.

Mais importante que isso é que todos

compartilhem a habilidade
de criar um processo

que transforme seu atendimento,

e o jeito que exercem a medicina.

E esse processo é muito simples.

Três lições.

Primeiro, eles se sentam e dizem,

"Vamos encontrar o problema clínico

comum a um grupo de pacientes.

Por exemplo, digamos que

vamos ajudar crianças

que estão indo e voltando do hospital

com asma".

Depois de identificar o problema,
els vão ao segundo passo,

e dizem, "Vamos encontrar
a fonte do problema".

No sistema de saúde, encontrar a causa

geralmente quer dizer
"vamos olhar seus genes,

e como você está agindo.

Talvez você não esteja comendo direito.

Alimente-se melhor".

É um jeito bem simplista

de procurar as fontes.

Ao que parece, isso não funciona

quando nos prendemos
a esse ponto de vista.

A análise de fonte que um rio-acima

coloca na mesa é, por exemplo,

vamos ver como você mora e trabalha.

Talvez, para as crianças com asma,

seja algo dentro de casa,

ou talvez eles morem perto de uma rodovia,

onde a poluição do ar cause a asma.

E talvez seja isso que devamos
nos mobilizar para resolver,

porque essa terceira parte do processo,

é aquela parte vital que
os rios-acima fazem.

Eles mobilizam os recursos
para criar uma solução,

dentro do sistema médico

e depois, trazendo gente
da Saúde Pública,

de outros setores, advogados,

todo mundo que queira entrar no jogo,

vamos pegá-los e criar
uma solução coerente,

pegar os pacientes que
de fato tem problemas clínicos

e tratar a fonte do problema de todos,

ligando-os aos recursos que precisam.

Para mim está claro
que há tantas histórias

de rios-acima fazendo coisas incríveis.

O problema é que não há
muitos deles por aí.

Estima-se que precisamos de um rio-acima

para cada 20 ou 30 médicos
no sistema de saúde.

Nos EUA, por exemplo, isso significa

que precisamos de 25 mil rios-acima

até 2020.

Mas, pelo que se sabe,
só temos alguns milhares,

e é por isso que, alguns anos atrás,
eu e meus colegas dissemos,

"Quer saber, precisamos treinar

e criar mais rios-acima.

Então decidimos criar uma organização

chamada Health Begins,

e a Health Begins faz exatamente isso:
treinar rios-acima.

E medimos nosso sucesso
de vários jeitos,

mas estamos interessados principalmente
em ter certeza que estamos mudando

a sensação de confiança,

o mantra "não pergunte, não diga".

Estamos tentando ter certeza
de que os clínicos,

e portanto os sistemas em que trabalham,

tenham a habilidade, a confiança

de encarar os problemas das condições

de vida e de trabalho em nossas vidas.

Estamos vendo quase o triplo

dessa confiança no nosso trabalho.

É incrível,

mas eu vou contar o que
mais estimula de trabalhar

com rios-acima, em juntá-los.

O que mais estimula é que, a cada dia,

a cada semana, eu ouço
histórias como a da Veronica.

Há histórias por aí da Veronica
e de muitos como ela,

pessoas que vêm até sistema de saúde

e tendo um lampejo do que é

fazer parte de algo que funciona,

um sistema de saúde que
para de te mandar lá e cá

e de fato melhora sua saúde,

escuta quem você é,

e trata do contexto da sua vida,

seja você rico, pobre ou de classe média.

Essas histórias estimulam porque

não apenas elas mostram
que estamos muito perto

de ter o sistema de saúde que queremos,

mas também que há algo
para todos nós fazemos para ajudar.

Médicos e enfermeiras podem
melhorar com as perguntas

sobre as condições de vida dos pacientes,
e não só porque é educado,

mas, francamente, porque
é um nível melhor de tratamento.

Os sistemas de saúde e os contribuintes

podem começar a chamar postos de saúde

e hospitais públicos e dizer,

vamos olhar os dados juntos.

Vamos ver se achamos um padrão
nos dados sobre as vidas dos pacientes

e ver se conseguimos achar
uma causa rio acima,

e aí, tão importante quanto,
fazer uso dos recursos

para resolvê-la?

Faculdades de Medicina, de Enfermagem,
todo tipo de curso da área da Saúde

pode ajudar treinando
a próxima geração de rios-acima.

Também podemos ter certeza
que essas escolas

formem uma espinha dorsal
do pensamento rio-acima,

o profissional da saúde comunitário.

Precisamos de mais deles
no sistema de saúde

se quisermos que ele seja eficaz,

que deixe de ser um "sistema de doença"
e seja um sistema de saúde.

Mas, por fim, e talvez o mais importante,

o que fazer? O que fazer como pacientes?

Podemos começar indo até nossos médicos,

nossos enfermeiros, nossas clínicas,

e perguntando, "Tem algo que eu deva saber

sobre onde eu moro e trabalho?

Há obstáculos à saúde de que eu não saiba,

e, mais importante, se houver obstáculos

que eu esteja mostrando,
se eu venho até vocês

e digo que tem algo errado

com o meu apartamento ou o meu escritório

ou que eu não tenho acesso a transporte,

ou que há um parque muito longe,

então desculpe, doutor,
eu não posso seguir

seu conselho de fazer caminhada,

se esses problemas existem,

então, doutor, você está disposto a ouvir?

E o que podemos fazer, juntos,

para melhorar minha saúde
onde ela começa?"

Se todos fizermos isso,

os médicos, os sistemas de saúde,

os contribuintes, todos nós juntos,

vamos perceber uma coisa sobre a saúde.

Ela não é uma responsabilidade
ou fenômeno pessoal.

A saúde é um bem coletivo.

Ela vem do nosso
esforço pessoal de entender

que nossas vidas têm importância,

que o contexto de
onde vivemos, trabalhamos,

comemos e dormimos tem importância,

e que o que fazemos para nós mesmos,

também devemos fazer para aqueles

cujas condições de vida e de trabalho,

novamente, podem ser duras,
ou mesmo perigosas.

Todos podemos ter certeza
que se melhorarmos

a distribuição de recursos
para cima do rio,

e ao mesmo tempo trabalharmos juntos

e mostrarmos que podemos
mudar o sistema de saúde rio acima,

podemos melhorar a saúde onde ela começa.

Muito obrigado.

(Aplausos)