¿Qué nos enferma? Miremos "aguas arriba"

Rishi Manchanda ha trabajado como médico en el sur de los Ángeles por una década y ha llegado a la conclusión de que su trabajo no es solo remediar los síntomas de sus pacientes, sino buscar soluciones a las causas de las enfermedades. Esos factores que ocurren "aguas arribas", como una mala dieta, un trabajo estresante o la falta de aire fresco. Es un llamado importante a los médicos para que le presten atención a la vida de sus pacientes fuera de sus consultorios.

Por más de una década como médico

he atendido a indigentes mayores,

familias de clase trabajadora,

pacientes que viven y trabajan
en condiciones difíciles o muy duras.

Este trabajo me ha llevado
a pensar que hace falta

una forma fundamentalmente diferente
de ver el cuidado de la salud.

Necesitamos un sistema de salud

que vaya más allá de los síntomas

que llevan a la gente a las clínicas,

necesitamos que pueda mirar

y mejorar la salud donde comienza.

Y la salud comienza

no en las 4 paredes
de un consultorio médico,

sino donde vivimos

y trabajamos,

donde comemos, dormimos,
aprendemos y jugamos,

donde pasamos la mayor parte
de nuestras vidas.

¿Cómo es esta perspectiva
diferente de ver la salud,

una perspectiva que puede mejorar
la salud donde comienza?

Para ilustrar esto,
voy a hablarles de Verónica.

Verónica era mi paciente número 17

en un día en el que tuve 26 pacientes,

en esa clínica del sur
de Los Ángeles.

Llegó a nuestra clínica
con dolor crónico de cabeza.

El dolor de cabeza lo sufría

desde hacía años
y esta vez en particular

era muy, muy alarmante.

Tres semanas antes de que
nos visitara por primera vez,

ya había estado en una sala
de emergencias en Los Ángeles.

Los médicos de la sala
de emergencias le dijeron:

"Te hicimos algunos exámenes, Verónica.

Los resultados son normales, así que
ten unas medicinas para el dolor

y has seguimiento con un médico general,

pero si el dolor continúa
o se agudiza, regresa".

Verónica siguió estas instrucciones

y regresó.

Y no solo una vez, sino dos veces más.

Tres semanas antes de que Verónica
viniera a nosotros,

ya había ido a la sala
de emergencia 3 veces.

Había ido y venido,

a diferentes hospitales y clínicas,

tal como lo había hecho
en años anteriores

tratando de buscar
una cura sin encontrarla.

Verónica llegó a nuestra clínica

y a pesar de todas estas consultas
con diferentes médicos,

Verónica aún estaba enferma.

Al llegar a nuestra clínica
usamos un método diferente.

Nuestro método fue comenzar
con un asistente médico,

alguien con un nivel técnico,

pero que conocía la comunidad.

Nuestro asistente médico
le hizo unas preguntas de rutina:

"¿Cuál es tu queja principal?"

- "Dolor de cabeza".

- "Te tomaré tus signos vitales",

medimos su presión arterial
y ritmo cardíaco,

pero también le preguntamos
algo igualmente vital

para Verónica y para
muchos pacientes como ella

del sur de Los Ángeles.

"Verónica, háblame del sitio donde vives,

específicamente
de las condiciones de tu casa.

¿Tienes moho? ¿Filtraciones de agua?

¿Hay cucarachas en tu casa?

Resulta que Verónica dijo que sí
a estas 3 cosas:

cucarachas, filtraciones de agua y moho.

Recibí el reporte y lo revisé,

abrí la puerta

y entré en el cuarto.

Sepan que Verónica,

como muchos pacientes
que he tenido el privilegio de atender,

es una persona digna,
con una gran presencia,

una personalidad radiante,

pero allí estaba,

doblada por el dolor, sentada
en mi cama de examinación.

Su cabeza, claramente en agonía,
descansaba sobre sus manos.

Levantó su cabeza,

vi su rostro, le dije hola,

e inmediatamente noté algo

en el puente de su nariz,

una pequeña arruga en la piel.

En medicina llamamos a esta arruga
el saludo del alérgico.

Se ve usualmente en niños
que sufren de alergias crónicas.

Se debe al frote continuo de la nariz,
hacia arriba y abajo,

al tratar de aliviar
los síntomas de las alergias,

pero aquí estaba Verónica,
una mujer adulta

con las mismas marca de las alergias.

Unos minutos más tarde, después
de hacerle algunas preguntas,

de examinarla y escucharla,

le dije: "Verónica,
creo que sé qué tienes.

Creo que tienes una alergia crónica.

Tienes migrañas y sinusitis nasal,

y todo está relacionado
con el sitio donde vives".

Se veía un poco más aliviada

porque por primera vez
tenía un diagnóstico,

pero le dije: "Verónica, ahora
hablemos de tu tratamiento.

Vamos a recetarte algunas medicinas
para los síntomas,

pero también quiero referirte
a un especialista, si te parece bien".

Los especialistas son
algo difícil de conseguir

al sur de Los Ángeles,

así que me miró y dijo: ¿De veras?

Le dije: "Verónica,
el especialista del que te hablo

es un trabajador de la salud comunitario.

Alguien que, si te parece bien,

irá a tu casa

para tratar de entender qué pasa

con las filtraciones de agua y el moho,

y tratará de ayudarte
a controlar las condiciones

que creo causan tus síntomas,

y si hace falta, el especialista
te referirá a otro especialista,

un abogado de bienestar público,

porque puede ser que el dueño de la casa

no esté haciendo
las reparaciones necesarias".

Verónica regresó unos meses más tarde.

Ella siguió todos los
planes de tratamiento.

Nos contó que sus síntomas
se habían reducido en un 90 %.

Pasaba más tiempo en el trabajo

y con su familia, y menos tiempo

yendo y viniendo de las salas
de emergencia de Los Ángeles.

Verónica había mejorado
de forma impresionante.

Uno de sus hijos que sufría de asma,

ya no se enfermaba tanto como antes.

Ella se sentía mejor y no era coincidencia

que su hogar también estuviera mejor.

¿Qué es lo diferente
en este método que usamos

que nos lleva a un mejor cuidado,

menos visitas a la sala
de emergencia, mejor salud?

Pues, simplemente que comienza
con la pregunta:

"Verónica, ¿dónde vives?"

Pero lo más importante
es que diseñamos

un sistema que nos permitió
hacerle preguntas rutinarias

a Verónica y a cientos como ella

sobre las condiciones que importan
en su comunidad,

sobre donde la salud,

y desafortunadamente, también
donde las enfermedades comienzan

en sitios como el sur de L.A.

En esa comunidad,
la baja calidad de la vivienda

y la inseguridad alimentaria

son los principales problemas

que nuestra clínica debe preocuparse,
pero en otras comunidades

pueden ser la falta de transporte,
la obesidad,

el acceso a los parques,
la violencia con armas.

Lo importante es que tengamos un sistema

que funcione,

y es el método que llamo
el "método de aguas arribas",

con el que muchos
ya están familiarizados.

Viene de una parábola
que es muy común

en salud pública comunitaria.

Esta es la parábola de 3 amigos.

Imaginen que son uno de estos 3 amigos

que van al río.

Un lindo paisaje, pero se ve
interrumpido por el llanto de un niño,

de hecho, muchos niños
que necesitan ser rescatados del agua.

Así que hacen lo que
todo el mundo haría.

Se meten al agua junto con sus amigos.

El primer amigo dice,
"Voy a rescatar

a los que están a punto de ahogarse,

esos que están a punto
de caerse por la cascada".

El segundo dice,
"Voy construir una balsa,

para que menos gente
termine cerca de la cascada.

Salvemos más gente con esta balsa

hecha de ramas".

Con el tiempo logran su propósito
aunque no del todo,

como quisieran.

Más gente sigue llegando
y finalmente

ven que su tercera amiga

no se ve en ninguna parte.

Finalmente la ven.

Está en el agua y está nadando
en dirección contraria, aguas arribas,

rescatando niños en su trayecto,

y le gritan: "¿A dónde vas?
Acá hay niños que salvar".

Y ella les contesta:

"Voy a averiguar

quién o qué está tirando
estos niños al agua".

En el cuidado de la salud,
tenemos ese primer amigo,

tenemos al especialista,

el cirujano traumatólogo,
la enfermera de cuidados intensivos,

los doctores de la sala de emergencia.

Tenemos a los rescatadores vitales,

gente con la que queremos estar
cuando estamos en situaciones críticas.

También sabemos que tenemos
ese segundo amigo,

el de la balsa.

Es el médico general,

gente que está en el equipo
de cuidados médicos

para manejar tus dolencias crónicas,

tu diabetes, tu hipertensión,

tu chequeo médico anual,

asegurarse de que estás
al día con las vacunas,

pero también están allí

para que tengas una balsa
para llevarte a un sitio seguro.

Pero aunque eso es vital
y muy necesario,

nos falta ese tercer amigo.

No tenemos suficiente de ese
que "nada aguas arriba".

Estos son los profesionales de la salud

que saben que la salud comienza

donde vivimos, trabajamos y jugamos.

Pero además de tener ese conocimiento,

pueden movilizar los recursos
para crear el sistema

en sus clínicas y hospitales,

que realmente comience

a conectar a la gente
con los recursos que necesitan

fuera de las 4 paredes de la clínica.

Se preguntarán,
y es una pregunta muy obvia

que muchos de los colegas
en medicina preguntan:

"¿Médicos y enfermeras pensando
sobre transporte y vivienda?

¿No deberíamos recetar
píldoras y tratamientos

y enfocarnos en nuestra tarea?

Salvar a la gente del borde de la cascada

ya es de por sí un trabajo importante.

¿Quién tiene tiempo?"

Yo diría que si usamos
la ciencia como guía,

nos daremos cuenta de que
este método es imprescindible.

Los científicos ahora saben

que las condiciones de vida y trabajo

de las que todos somos parte,

impactan 2 veces más sobre nuestra salud

que nuestro propio código genético.

Las condiciones de vida y trabajo,

la estructura de nuestros ambientes,

la forma como nuestra
red social se encuentra tejida,

y su impacto en nuestro comportamiento,

todo junto tiene un impacto
5 veces mayor sobre nuestra salud,

que todas las píldoras y tratamientos

que los médicos y hospitales recetan.

Todo junto, las condiciones
de vida y de trabajo

influyen en el 60 %
de las muertes prevenibles.

Les voy a dar un ejemplo de esto.

Digamos que una compañía,
una de tecnología,

viene y dice:
"Tenemos un gran producto.

Reducirá tu riesgo de morir
por enfermedades cardíacas".

Seguramente invertirían

si el producto fuera
una droga o un aparato,

pero, ¿y si el producto fuera un parque?

Un estudio en el Reino Unido,

un estudio importante
que revisó los datos

de más de 40 millones de residentes
en el Reino Unido,

estudió numerosas variables

controladas por muchos factores,
y descubrió

que al tratar de ajustar el riesgo
de enfermedades cardíacas,

la exposición a espacios verdes
era una influencia importante.

Mientras más cerca estén
a espacios verdes, parques y árboles,

menor el riesgo
de enfermedades cardíacas,

cosa cierta tanto para ricos
como para pobres.

Esto ilustra lo que mis amigos en
salud pública afirman con frecuencia,

que su código postal es más importante
que su código genético.

Nos estamos dando cuenta
de que el código postal

da forma a nuestro código genético.

La ciencia de la epigenética observa
esos mecanismos moleculares,

esas formas intrincadas en que
nuestro ADN es literalmente ajustado

genes que se encienden y se apagan

con base a lo que se exponen
en el ambiente

en donde vivimos y trabajamos.

Está claro que estos factores,

estos problemas que ocurren
"aguas arriba" importan.

Son importantes para nuestra salud

y por eso los profesionales
de la salud deben hacer algo.

Pero, Verónica preguntó
lo más importante

que he oído en mucho tiempo.

En ese chequeo de rutina, dijo:

"¿Por qué ninguno de mis doctores

preguntó antes por mi casa?

En esas visitas a la sala de emergencia,

me hicieron dos TAC,

me pusieron una aguja
en la parte baja de la espalda

para recolectar fluido espinal,

tuve casi una docena
de exámenes de sangre.

Fui y vine, consulté
todo tipo de especialistas,

y nadie me preguntó por mi casa".

Para ser honesto,
en la salud con frecuencia

tratamos los síntomas sin tomar en cuenta

las condiciones que te enfermaron
desde un principio.

Y hay muchas razones,
pero las 3 más importantes

son, primero, no pagamos para eso.

En la salud con frecuencia pagamos
por volumen y no por valor.

Le pagamos a los doctores
y a los hospitales

por el número de servicios que prestan,

pero no necesariamente
por lo saludable que te hacen.

Esto lleva al segundo fenómeno que llamo

el enfoque de "no preguntes, no digas"

sobre las causas
de los problemas de salud.

No preguntamos
dónde vives o trabajas

porque si hay un problema allí,
no sabemos qué decirte.

No es que los médicos no sepan
que esto es importante.

En una encuesta reciente
a médicos en EE. UU.,

a más de 1000 médicos,

el 80 % dijo que sabían

que las causas de los problemas
de sus pacientes

son tan importantes
como sus enfermedades

o problemas médicos.

Pero a pesar de este
conocimiento generalizado

de la importancia de estas causas,

solo 1 de cada 5 médicos dijeron

que se sentían con la confianza
de poder afrontar esos problemas,

de mejorar la salud donde comienza.

Hay un gran bache entre
saber que es importante

conocer dónde vive y trabaja el paciente,

y la capacidad de poder hacer algo
en el sistema en el que trabajan.

Es un gran problema ahora

porque nos lleva a la pregunta siguiente:

¿De quién es la responsabilidad?

Esto me trae al tercer punto.

La tercera respuesta
a la importante pregunta de Verónica.

Parte de la razón de este acertijo

es porque no tenemos suficientes
gente "aguas arriba"

en el sistema de salud.

No hay suficientes de ese tercer amigo,

esa persona que va a investigar

quién o qué está lanzando
esos niños al agua.

Hoy en día hay muchos en esta categoría

y he tenido el privilegio de conocerlos

en Los Ángeles y en otras partes del país

y alrededor del mundo.

Es importante resaltar
que a veces son médicos,

pero no tienen que serlo.

Pueden ser enfermeras,
personal clínico,

administradores de la salud,
trabajadores sociales.

El título de los que "nadan aguas arribas"
no es tan importante.

Lo que es más importante
es que todos parecen

compartir la misma habilidad
de implementar un proceso

de transformar su asistencia,

transformar la forma
de practicar medicina.

El proceso es muy simple.

Es 1, 2 y 3.

Primero, se sientan y dicen,

vamos a identificar el problema clínico
entre un grupo particular de pacientes.

Digamos, por ejemplo,

vamos a ayudar a los niños

que entran y salen de hospitales
por el asma.

Después de identificar el problema
van a la segunda fase,

y dicen, vamos a descubrir la causa.

El análisis de la causa en la salud

es, usualmente, veamos tus genes,

veamos cómo te comportas.

A lo mejor
no estás comiendo saludablemente.

"Come más saludablemente".

Es una visión muy simplista

al análisis de las causas.

Resulta que no funciona

cuando solo nos limitamos a esa visión.

Las causas que un nadador
de "aguas arribas"

nos sugiere es, veamos las condiciones

de vivienda y trabajo en tu vida.

Quizá para los niños con asma

es lo que pasa en sus casas,

o quizá viven cerca de una autopista
con bastante contaminación

que ocasiona el asma.

Quizá tenemos que mover
recursos para resolver esto,

porque ese tercer elemento,
esa tercera parte del proceso,

es la siguiente parte crítica
que los "nadadores" hacen:

mover los recursos para crear
una solución dentro del sistema clínico

y trayendo gente de la salud pública,

de otros sectores, abogados,

quien sea que quiera participar,

y crear soluciones que funcionen,

y llegar a esos pacientes
que tienen problemas clínicos

y resolver juntos las causas,

al ponerlos en contacto
con los recursos que necesitan.

Hay muchas historias

de "nadadores de aguas arribas"
que hacen cosas importantes.

El problema es que no hay suficientes.

Según estimados necesitamos un "nadador"

por cada 20 a 30 médicos
en el sistema de salud.

En EE. UU. por ejemplo,

eso sería unos 25 000 "nadadores"

para el 2020.

Pero solo tenemos unos cuantos miles
de "nadadores" allá afuera,

y por eso hace unos años,
con unos colegas,

dijimos, necesitamos capacitar

y hacer más "nadadores de aguas arriba".

Decidimos comenzar una organización

llamada Health Begins (La Salud Comienza)

y lo que simplemente hacemos es
entrenar más de estos "nadadores".

Y hay muchas medidas para nuestro éxito,

pero lo que más nos interesa
es darle confianza a los médicos

de poder hacer algo con respecto al
"no preguntes, no digas".

Tratamos de asegurarnos
de que los médicos

y el sistema donde trabajan

tengan la habilidad y la confianza

de que pueden resolver los problemas

de vivienda y trabajo en nuestras vidas.

Hemos visto triplicar nuestra confianza

en nuestro trabajo.

Es notable,

pero la parte más importante de trabajar

con estos "nadadores" es juntarlos.

Lo más notable es que todos los días,
todas las semanas,

escucho historias similares
a las de Verónica.

Hay muchas historias como las de Verónica

y muchos como ella,

gente que viene al sistema de salud

y puede ver lo que se siente

ser parte de algo que funciona,

un sistema de salud en el que
dejas de entrar y salir

porque realmente mejora tu salud,

escucha quién eres, se enfoca
en los contextos de tu vida,

ya sea que seas pobre o rico,
o de clase media.

Estas historias son importantes porque
no solo nos dicen que estamos

muy cerca del sistema de
salud que queremos,

sino que hay algo que todos
podemos hacer para lograrlo.

Los médicos y las enfermeras
pueden ser mejores

cuando preguntan sobre
las vidas de sus pacientes,

no solo porque es buena rutina,
sino porque es un mejor cuidado.

Los sistemas de salud y los contribuyentes

pueden comenzar a ir a agencias
y departamentos públicos de salud

y decir, analicemos juntos
estos datos.

Veamos si descubrimos
patrones en los datos

sobre la vida de los pacientes,

y veamos si descubrimos las causas,

y del mismo modo, veamos si
podemos canalizar los recursos

para resolverlos.

Las escuelas de medicina, de enfermería,

todo tipo de programas
de educación del sector salud,

pueden ayudar a entrenar
la próxima generación de "nadadores".

También podemos asegurarnos
de que estas escuelas

certifiquen a especialistas
en este método,

que serían los trabajadores
de la salud comunitarios.

Necesitamos más de estos
en el sistema de salud

si queremos que sea efectiva la transición

de un sistema de cuidado de enfermedades
a uno de cuidado de la salud.

Finalmente, y quizá los más importante es

¿qué hacemos?,
¿qué hacemos como pacientes?

Podemos comenzar yendo
a nuestros médicos, enfermeros, clínicas,

y preguntar, "¿Hay algo en donde vivo

o donde trabajo a lo que
debería prestarle atención?

¿Hay acaso obstáculos
para la salud que desconozco,

y más importante, si hay obstáculos

que descubro, si vengo a Ud.

y les digo creo que hay un problema

en mi apartamento o sitio de trabajo

o, no tengo acceso a transporte,

o, el parque está muy lejos,

y lo siento doctor, pero no puedo
seguir su consejo de ir a correr,

si esos problemas existen,

doctor, está Ud. dispuesto a escucharme?

Y ¿qué podemos hacer juntos

para mejorar mi salud
por donde comienza?"

Si todos podemos hacer este trabajo,

médicos y sistemas de salud,

contribuyentes y todos juntos,

nos daremos cuenta de algo sobre la salud.

La salud no solo es una responsabilidad
personal o un fenómeno.

La salud es un bien común.

Viene de nuestra inversión personal
de saber que nuestras vidas importan,

que el contexto
donde vivimos y trabajamos,

comemos y dormimos importa,

y que lo que hacemos para nosotros,

también debemos hacerlo para aquéllos

cuyas condiciones de vivienda y trabajo

pueden ser difíciles e incluso muy duras.

Todos podemos invertir
en asegurarnos que mejoraremos

la cantidad de recursos
que dedicamos a las causas,

pero a la vez,
trabajar juntos al mismo tiempo

para demostrar que podemos
mover el sistema de salud

hacia las causas.

Podemos mejorar la salud
por donde comienza.

Gracias.

(Aplausos)