Por más de una década como médico
he atendido a indigentes mayores,
familias de clase trabajadora,
pacientes que viven y trabajan en condiciones difíciles o muy duras.
Este trabajo me ha llevado a pensar que hace falta
una forma fundamentalmente diferente de ver el cuidado de la salud.
Necesitamos un sistema de salud
que vaya más allá de los síntomas
que llevan a la gente a las clínicas,
necesitamos que pueda mirar
y mejorar la salud donde comienza.
Y la salud comienza
no en las 4 paredes de un consultorio médico,
sino donde vivimos
y trabajamos,
donde comemos, dormimos, aprendemos y jugamos,
donde pasamos la mayor parte de nuestras vidas.
¿Cómo es esta perspectiva diferente de ver la salud,
una perspectiva que puede mejorar la salud donde comienza?
Para ilustrar esto, voy a hablarles de Verónica.
Verónica era mi paciente número 17
en un día en el que tuve 26 pacientes,
en esa clínica del sur de Los Ángeles.
Llegó a nuestra clínica con dolor crónico de cabeza.
El dolor de cabeza lo sufría
desde hacía años y esta vez en particular
era muy, muy alarmante.
Tres semanas antes de que nos visitara por primera vez,
ya había estado en una sala de emergencias en Los Ángeles.
Los médicos de la sala de emergencias le dijeron:
"Te hicimos algunos exámenes, Verónica.
Los resultados son normales, así que ten unas medicinas para el dolor
y has seguimiento con un médico general,
pero si el dolor continúa o se agudiza, regresa".
Verónica siguió estas instrucciones
y regresó.
Y no solo una vez, sino dos veces más.
Tres semanas antes de que Verónica viniera a nosotros,
ya había ido a la sala de emergencia 3 veces.
Había ido y venido,
a diferentes hospitales y clínicas,
tal como lo había hecho en años anteriores
tratando de buscar una cura sin encontrarla.
Verónica llegó a nuestra clínica
y a pesar de todas estas consultas con diferentes médicos,
Verónica aún estaba enferma.
Al llegar a nuestra clínica usamos un método diferente.
Nuestro método fue comenzar con un asistente médico,
alguien con un nivel técnico,
pero que conocía la comunidad.
Nuestro asistente médico le hizo unas preguntas de rutina:
"¿Cuál es tu queja principal?"
- "Dolor de cabeza".
- "Te tomaré tus signos vitales",
medimos su presión arterial y ritmo cardíaco,
pero también le preguntamos algo igualmente vital
para Verónica y para muchos pacientes como ella
del sur de Los Ángeles.
"Verónica, háblame del sitio donde vives,
específicamente de las condiciones de tu casa.
¿Tienes moho? ¿Filtraciones de agua?
¿Hay cucarachas en tu casa?
Resulta que Verónica dijo que sí a estas 3 cosas:
cucarachas, filtraciones de agua y moho.
Recibí el reporte y lo revisé,
abrí la puerta
y entré en el cuarto.
Sepan que Verónica,
como muchos pacientes que he tenido el privilegio de atender,
es una persona digna, con una gran presencia,
una personalidad radiante,
pero allí estaba,
doblada por el dolor, sentada en mi cama de examinación.
Su cabeza, claramente en agonía, descansaba sobre sus manos.
Levantó su cabeza,
vi su rostro, le dije hola,
e inmediatamente noté algo
en el puente de su nariz,
una pequeña arruga en la piel.
En medicina llamamos a esta arruga el saludo del alérgico.
Se ve usualmente en niños que sufren de alergias crónicas.
Se debe al frote continuo de la nariz, hacia arriba y abajo,
al tratar de aliviar los síntomas de las alergias,
pero aquí estaba Verónica, una mujer adulta
con las mismas marca de las alergias.
Unos minutos más tarde, después de hacerle algunas preguntas,
de examinarla y escucharla,
le dije: "Verónica, creo que sé qué tienes.
Creo que tienes una alergia crónica.
Tienes migrañas y sinusitis nasal,
y todo está relacionado con el sitio donde vives".
Se veía un poco más aliviada
porque por primera vez tenía un diagnóstico,
pero le dije: "Verónica, ahora hablemos de tu tratamiento.
Vamos a recetarte algunas medicinas para los síntomas,
pero también quiero referirte a un especialista, si te parece bien".
Los especialistas son algo difícil de conseguir
al sur de Los Ángeles,
así que me miró y dijo: ¿De veras?
Le dije: "Verónica, el especialista del que te hablo
es un trabajador de la salud comunitario.
Alguien que, si te parece bien,
irá a tu casa
para tratar de entender qué pasa
con las filtraciones de agua y el moho,
y tratará de ayudarte a controlar las condiciones
que creo causan tus síntomas,
y si hace falta, el especialista te referirá a otro especialista,
un abogado de bienestar público,
porque puede ser que el dueño de la casa
no esté haciendo las reparaciones necesarias".
Verónica regresó unos meses más tarde.
Ella siguió todos los planes de tratamiento.
Nos contó que sus síntomas se habían reducido en un 90 %.
Pasaba más tiempo en el trabajo
y con su familia, y menos tiempo
yendo y viniendo de las salas de emergencia de Los Ángeles.
Verónica había mejorado de forma impresionante.
Uno de sus hijos que sufría de asma,
ya no se enfermaba tanto como antes.
Ella se sentía mejor y no era coincidencia
que su hogar también estuviera mejor.
¿Qué es lo diferente en este método que usamos
que nos lleva a un mejor cuidado,
menos visitas a la sala de emergencia, mejor salud?
Pues, simplemente que comienza con la pregunta:
"Verónica, ¿dónde vives?"
Pero lo más importante es que diseñamos
un sistema que nos permitió hacerle preguntas rutinarias
a Verónica y a cientos como ella
sobre las condiciones que importan en su comunidad,
sobre donde la salud,
y desafortunadamente, también donde las enfermedades comienzan
en sitios como el sur de L.A.
En esa comunidad, la baja calidad de la vivienda
y la inseguridad alimentaria
son los principales problemas
que nuestra clínica debe preocuparse, pero en otras comunidades
pueden ser la falta de transporte, la obesidad,
el acceso a los parques, la violencia con armas.
Lo importante es que tengamos un sistema
que funcione,
y es el método que llamo el "método de aguas arribas",
con el que muchos ya están familiarizados.
Viene de una parábola que es muy común
en salud pública comunitaria.
Esta es la parábola de 3 amigos.
Imaginen que son uno de estos 3 amigos
que van al río.
Un lindo paisaje, pero se ve interrumpido por el llanto de un niño,
de hecho, muchos niños que necesitan ser rescatados del agua.
Así que hacen lo que todo el mundo haría.
Se meten al agua junto con sus amigos.
El primer amigo dice, "Voy a rescatar
a los que están a punto de ahogarse,
esos que están a punto de caerse por la cascada".
El segundo dice, "Voy construir una balsa,
para que menos gente termine cerca de la cascada.
Salvemos más gente con esta balsa
hecha de ramas".
Con el tiempo logran su propósito aunque no del todo,
como quisieran.
Más gente sigue llegando y finalmente
ven que su tercera amiga
no se ve en ninguna parte.
Finalmente la ven.
Está en el agua y está nadando en dirección contraria, aguas arribas,
rescatando niños en su trayecto,
y le gritan: "¿A dónde vas? Acá hay niños que salvar".
Y ella les contesta:
"Voy a averiguar
quién o qué está tirando estos niños al agua".
En el cuidado de la salud, tenemos ese primer amigo,
tenemos al especialista,
el cirujano traumatólogo, la enfermera de cuidados intensivos,
los doctores de la sala de emergencia.
Tenemos a los rescatadores vitales,
gente con la que queremos estar cuando estamos en situaciones críticas.
También sabemos que tenemos ese segundo amigo,
el de la balsa.
Es el médico general,
gente que está en el equipo de cuidados médicos
para manejar tus dolencias crónicas,
tu diabetes, tu hipertensión,
tu chequeo médico anual,
asegurarse de que estás al día con las vacunas,
pero también están allí
para que tengas una balsa para llevarte a un sitio seguro.
Pero aunque eso es vital y muy necesario,
nos falta ese tercer amigo.
No tenemos suficiente de ese que "nada aguas arriba".
Estos son los profesionales de la salud
que saben que la salud comienza
donde vivimos, trabajamos y jugamos.
Pero además de tener ese conocimiento,
pueden movilizar los recursos para crear el sistema
en sus clínicas y hospitales,
que realmente comience
a conectar a la gente con los recursos que necesitan
fuera de las 4 paredes de la clínica.
Se preguntarán, y es una pregunta muy obvia
que muchos de los colegas en medicina preguntan:
"¿Médicos y enfermeras pensando sobre transporte y vivienda?
¿No deberíamos recetar píldoras y tratamientos
y enfocarnos en nuestra tarea?
Salvar a la gente del borde de la cascada
ya es de por sí un trabajo importante.
¿Quién tiene tiempo?"
Yo diría que si usamos la ciencia como guía,
nos daremos cuenta de que este método es imprescindible.
Los científicos ahora saben
que las condiciones de vida y trabajo
de las que todos somos parte,
impactan 2 veces más sobre nuestra salud
que nuestro propio código genético.
Las condiciones de vida y trabajo,
la estructura de nuestros ambientes,
la forma como nuestra red social se encuentra tejida,
y su impacto en nuestro comportamiento,
todo junto tiene un impacto 5 veces mayor sobre nuestra salud,
que todas las píldoras y tratamientos
que los médicos y hospitales recetan.
Todo junto, las condiciones de vida y de trabajo
influyen en el 60 % de las muertes prevenibles.
Les voy a dar un ejemplo de esto.
Digamos que una compañía, una de tecnología,
viene y dice: "Tenemos un gran producto.
Reducirá tu riesgo de morir por enfermedades cardíacas".
Seguramente invertirían
si el producto fuera una droga o un aparato,
pero, ¿y si el producto fuera un parque?
Un estudio en el Reino Unido,
un estudio importante que revisó los datos
de más de 40 millones de residentes en el Reino Unido,
estudió numerosas variables
controladas por muchos factores, y descubrió
que al tratar de ajustar el riesgo de enfermedades cardíacas,
la exposición a espacios verdes era una influencia importante.
Mientras más cerca estén a espacios verdes, parques y árboles,
menor el riesgo de enfermedades cardíacas,
cosa cierta tanto para ricos como para pobres.
Esto ilustra lo que mis amigos en salud pública afirman con frecuencia,
que su código postal es más importante que su código genético.
Nos estamos dando cuenta de que el código postal
da forma a nuestro código genético.
La ciencia de la epigenética observa esos mecanismos moleculares,
esas formas intrincadas en que nuestro ADN es literalmente ajustado
genes que se encienden y se apagan
con base a lo que se exponen en el ambiente
en donde vivimos y trabajamos.
Está claro que estos factores,
estos problemas que ocurren "aguas arriba" importan.
Son importantes para nuestra salud
y por eso los profesionales de la salud deben hacer algo.
Pero, Verónica preguntó lo más importante
que he oído en mucho tiempo.
En ese chequeo de rutina, dijo:
"¿Por qué ninguno de mis doctores
preguntó antes por mi casa?
En esas visitas a la sala de emergencia,
me hicieron dos TAC,
me pusieron una aguja en la parte baja de la espalda
para recolectar fluido espinal,
tuve casi una docena de exámenes de sangre.
Fui y vine, consulté todo tipo de especialistas,
y nadie me preguntó por mi casa".
Para ser honesto, en la salud con frecuencia
tratamos los síntomas sin tomar en cuenta
las condiciones que te enfermaron desde un principio.
Y hay muchas razones, pero las 3 más importantes
son, primero, no pagamos para eso.
En la salud con frecuencia pagamos por volumen y no por valor.
Le pagamos a los doctores y a los hospitales
por el número de servicios que prestan,
pero no necesariamente por lo saludable que te hacen.
Esto lleva al segundo fenómeno que llamo
el enfoque de "no preguntes, no digas"
sobre las causas de los problemas de salud.
No preguntamos dónde vives o trabajas
porque si hay un problema allí, no sabemos qué decirte.
No es que los médicos no sepan que esto es importante.
En una encuesta reciente a médicos en EE. UU.,
a más de 1000 médicos,
el 80 % dijo que sabían
que las causas de los problemas de sus pacientes
son tan importantes como sus enfermedades
o problemas médicos.
Pero a pesar de este conocimiento generalizado
de la importancia de estas causas,
solo 1 de cada 5 médicos dijeron
que se sentían con la confianza de poder afrontar esos problemas,
de mejorar la salud donde comienza.
Hay un gran bache entre saber que es importante
conocer dónde vive y trabaja el paciente,
y la capacidad de poder hacer algo en el sistema en el que trabajan.
Es un gran problema ahora
porque nos lleva a la pregunta siguiente:
¿De quién es la responsabilidad?
Esto me trae al tercer punto.
La tercera respuesta a la importante pregunta de Verónica.
Parte de la razón de este acertijo
es porque no tenemos suficientes gente "aguas arriba"
en el sistema de salud.
No hay suficientes de ese tercer amigo,
esa persona que va a investigar
quién o qué está lanzando esos niños al agua.
Hoy en día hay muchos en esta categoría
y he tenido el privilegio de conocerlos
en Los Ángeles y en otras partes del país
y alrededor del mundo.
Es importante resaltar que a veces son médicos,
pero no tienen que serlo.
Pueden ser enfermeras, personal clínico,
administradores de la salud, trabajadores sociales.
El título de los que "nadan aguas arribas" no es tan importante.
Lo que es más importante es que todos parecen
compartir la misma habilidad de implementar un proceso
de transformar su asistencia,
transformar la forma de practicar medicina.
El proceso es muy simple.
Es 1, 2 y 3.
Primero, se sientan y dicen,
vamos a identificar el problema clínico entre un grupo particular de pacientes.
Digamos, por ejemplo,
vamos a ayudar a los niños
que entran y salen de hospitales por el asma.
Después de identificar el problema van a la segunda fase,
y dicen, vamos a descubrir la causa.
El análisis de la causa en la salud
es, usualmente, veamos tus genes,
veamos cómo te comportas.
A lo mejor no estás comiendo saludablemente.
"Come más saludablemente".
Es una visión muy simplista
al análisis de las causas.
Resulta que no funciona
cuando solo nos limitamos a esa visión.
Las causas que un nadador de "aguas arribas"
nos sugiere es, veamos las condiciones
de vivienda y trabajo en tu vida.
Quizá para los niños con asma
es lo que pasa en sus casas,
o quizá viven cerca de una autopista con bastante contaminación
que ocasiona el asma.
Quizá tenemos que mover recursos para resolver esto,
porque ese tercer elemento, esa tercera parte del proceso,
es la siguiente parte crítica que los "nadadores" hacen:
mover los recursos para crear una solución dentro del sistema clínico
y trayendo gente de la salud pública,
de otros sectores, abogados,
quien sea que quiera participar,
y crear soluciones que funcionen,
y llegar a esos pacientes que tienen problemas clínicos
y resolver juntos las causas,
al ponerlos en contacto con los recursos que necesitan.
Hay muchas historias
de "nadadores de aguas arribas" que hacen cosas importantes.
El problema es que no hay suficientes.
Según estimados necesitamos un "nadador"
por cada 20 a 30 médicos en el sistema de salud.
En EE. UU. por ejemplo,
eso sería unos 25 000 "nadadores"
para el 2020.
Pero solo tenemos unos cuantos miles de "nadadores" allá afuera,
y por eso hace unos años, con unos colegas,
dijimos, necesitamos capacitar
y hacer más "nadadores de aguas arriba".
Decidimos comenzar una organización
llamada Health Begins (La Salud Comienza)
y lo que simplemente hacemos es entrenar más de estos "nadadores".
Y hay muchas medidas para nuestro éxito,
pero lo que más nos interesa es darle confianza a los médicos
de poder hacer algo con respecto al "no preguntes, no digas".
Tratamos de asegurarnos de que los médicos
y el sistema donde trabajan
tengan la habilidad y la confianza
de que pueden resolver los problemas
de vivienda y trabajo en nuestras vidas.
Hemos visto triplicar nuestra confianza
en nuestro trabajo.
Es notable,
pero la parte más importante de trabajar
con estos "nadadores" es juntarlos.
Lo más notable es que todos los días, todas las semanas,
escucho historias similares a las de Verónica.
Hay muchas historias como las de Verónica
y muchos como ella,
gente que viene al sistema de salud
y puede ver lo que se siente
ser parte de algo que funciona,
un sistema de salud en el que dejas de entrar y salir
porque realmente mejora tu salud,
escucha quién eres, se enfoca en los contextos de tu vida,
ya sea que seas pobre o rico, o de clase media.
Estas historias son importantes porque no solo nos dicen que estamos
muy cerca del sistema de salud que queremos,
sino que hay algo que todos podemos hacer para lograrlo.
Los médicos y las enfermeras pueden ser mejores
cuando preguntan sobre las vidas de sus pacientes,
no solo porque es buena rutina, sino porque es un mejor cuidado.
Los sistemas de salud y los contribuyentes
pueden comenzar a ir a agencias y departamentos públicos de salud
y decir, analicemos juntos estos datos.
Veamos si descubrimos patrones en los datos
sobre la vida de los pacientes,
y veamos si descubrimos las causas,
y del mismo modo, veamos si podemos canalizar los recursos
para resolverlos.
Las escuelas de medicina, de enfermería,
todo tipo de programas de educación del sector salud,
pueden ayudar a entrenar la próxima generación de "nadadores".
También podemos asegurarnos de que estas escuelas
certifiquen a especialistas en este método,
que serían los trabajadores de la salud comunitarios.
Necesitamos más de estos en el sistema de salud
si queremos que sea efectiva la transición
de un sistema de cuidado de enfermedades a uno de cuidado de la salud.
Finalmente, y quizá los más importante es
¿qué hacemos?, ¿qué hacemos como pacientes?
Podemos comenzar yendo a nuestros médicos, enfermeros, clínicas,
y preguntar, "¿Hay algo en donde vivo
o donde trabajo a lo que debería prestarle atención?
¿Hay acaso obstáculos para la salud que desconozco,
y más importante, si hay obstáculos
que descubro, si vengo a Ud.
y les digo creo que hay un problema
en mi apartamento o sitio de trabajo
o, no tengo acceso a transporte,
o, el parque está muy lejos,
y lo siento doctor, pero no puedo seguir su consejo de ir a correr,
si esos problemas existen,
doctor, está Ud. dispuesto a escucharme?
Y ¿qué podemos hacer juntos
para mejorar mi salud por donde comienza?"
Si todos podemos hacer este trabajo,
médicos y sistemas de salud,
contribuyentes y todos juntos,
nos daremos cuenta de algo sobre la salud.
La salud no solo es una responsabilidad personal o un fenómeno.
La salud es un bien común.
Viene de nuestra inversión personal de saber que nuestras vidas importan,
que el contexto donde vivimos y trabajamos,
comemos y dormimos importa,
y que lo que hacemos para nosotros,
también debemos hacerlo para aquéllos
cuyas condiciones de vivienda y trabajo
pueden ser difíciles e incluso muy duras.
Todos podemos invertir en asegurarnos que mejoraremos
la cantidad de recursos que dedicamos a las causas,
pero a la vez, trabajar juntos al mismo tiempo
para demostrar que podemos mover el sistema de salud
hacia las causas.
Podemos mejorar la salud por donde comienza.
Gracias.
(Aplausos)