Ben Goldacre: Doktorların reçete yazarken bilmedikleri şeyler

Yeni bir ilaçla ilgili klinik deneyler yapılırken, bu deneylerin sonucu tüm tıp dünyasının erişebileceği şekilde yayınlanmalıdır -- ancak çoğu zaman, olumsuz veya ilacın etkisiz olduğunu gösteren bulgular yayınlanmıyor ve gerek doktorlar gerek diğer araştırmacılar karanlıkta, el yordamıyla yönlerini bulmaya çalışıyorlar. Ben Goldacre, bu etkileyici konuşmasında, raporlanmayan bu negatif verilerin ne denli tehlikeli ve çeldirici olduğunu anlatıyor.

Merhaba. Burada gördüğünüz bu adam,

geleceği görebildiğini sanıyor.

Her ne kadar Sun gazetesi onu Sean Connery'e

epey benzetmiş olsa da, adı Nostradamus. (Gülüşmeler)

Ve ben de pek çoğunuz gibi, şüphe duyuyorum

insanların geleceği görebileceklerine inanmıyorum.

Önsezi denen şeye inanmıyorum. Siz zaman zaman

birilerinin, gelecekte olan bir olayı öngörebildiğini duyuyor olabilirsiniz.

ama bunun nedeni büyük ihtimalle tamamen rastlantı

ve bizler sadece rastlantısal ve acayip olayları duyarız.

İnsanların yanlış tahminlerde bulundukları zamanları ise duymayız bile.

Şimdi, bizler bu durumun önsezi ile ilgili saçma hikayelerde

ortaya çıkmasını bekleriz, ama esas sorun şu,

bu sorunun aynısı akademik ortamlarda veya

tıp dünyasında da mevcut ve bu ortamlarda görüldüğünde ölümcül olabiliyor.

Şimdi ilk önce, sadece önsezi konusuna bakacak olursak,

geçen yıl, Daryl Bem isimli bir araştırmacı

bir araştırma yayınladı. Bu araştırmada, üniversite öğrencilerinin

önsezi yetisi olduğuna ilişkin kanıtlar bulduğunu iddia etti

ve araştırmasının sonucu hakemli bilimsel dergilerden birinde yayınlandı.

Bu makaleyi okuyan insnaların çoğu, "Tamam,

ilginç ama bence bu tamamen rastlantısal, çıkan sonuç tamamen şansa bağlı

çünkü ben bir deney yapsam ve üniversite öğrencilerinin

önsezi yeteneği olmadığını gösteren bir makale yazsam

bu makale muhtemelen bir dergide yayınlanmazdı.

Aslında, bunun tam da böyle olduğunu biliyoruz, çünkü

birkaç farklı bilim insanı, bu önsezi deneyini tekrar etmek

ve bulgularını yayınlamak istediler,

ancak, yazdıkları makaleleri, daha önceki çalışmayı yayınlayan dergiye ilettiklerinde

dergi "Hayır, biz tekrar edilen çalışmaları yayınlama

konusunda istekli değiliz. Herhangi bir şey bulmayan makaleleri yayınlamıyoruz." dedi.

İşte bu, akademik yayınlarda, yapılan tüm bilimsel

çalışmaların ortak sonucu olan gerçeklerin ne denli

saptırılmış ve yanlı olarak gördüğümüzün güzel bir örneği.

Ancak, bu sadece sıkıcı bir akademik alan olan psikoloji için geçerli değil.

mesela kanser araştırmalarında da bu böyle.

Mart 2012'de, bundan yaklaşık bir ay önce,

bazı araştırmacılar Nature dergisinde bir makale yayınlayarak,

kanser hastalığının potansiyel tedavi hedeflerine ilişkin

53 adet basit bilimsel çalışmayı tekrar etmeye çalıştıklarını aktardılar.

Bu 53 çalışmadan sadece 6 tanesini başarılı bir şekilde

tekrar edebildiler.

53 çalışmadan 47 tanesi tekrar edilemedi.

Bu durumun, muhtemelen sadece beklenmeyen, anormal bulgu

veren çalışmaların yayınlanması ile açıklanabildiğini aktarıyorlar.

İnsanlar pek çok farklı araştırmalar yapıyorlar,

yaptıkları çalışmadan bir sonuç çıkıyor, işe yarıyorsa yayınlanıyor,

sonuç çıkmayanlar ise yayınlanmıyor.

Bu durumu ne şekilde düzelteceğimize ilişkin önerileri ise,

çünkü bu bir sorun ve bu sorun bizi çıkmaz sokaklara sürüklüyor,

onların bu sorunu çözmek için getirdikleri öneri

bilim dünyasında negatif sonuç veren çalışmalarının yayınlanmasını kolaylaştırmak,

ve bilim adamlarını motive eden dürtüyü değiştirerek

sonuç vermeyen çalışmalarının da kamuya açıklanmasını sağlamak.

Ancak bu, sadece kanser araştırmalarının klinik öncesi

olan bu sıkıcı türlerinde olan bir durum değil.

Aynı zamanda, gerçek hayatta, kanlı canlı

akademik tıp dünyasında da karşımıza çıkıyor. 1980 yılında

bir grup araştırmacı, lorcainide isimli bir ilaç üzerinde inceleme yaptı,

bu bir anti-aritmi ilacı,

yani anormal kalp ritmlerini baskılayan bir ilaç,

insanlar kalp krizi geçirdikten sonra sıklıkla,

kalplerinde tehlikeli ritm bozuklukları başlayabiliyor,

eğer biz bu bozuk ritmleri baskılayan bir ilaç verirsek

bu, hastaların hayatta kalma ihtimalini arttıracaktır.

İlacın geliştirme sürecinin başında, çok küçük bir deney yapmışlar,

100 hastadan az katılımla.

50 hasta lorcainide almış ve bunlardan 10 tanesi ölmüş.

diğer 50 hasta, içinde etken madde olmayan bir şeker tableti,

bir plasebo ilacı almışlar, sadece bir tane hasta ölmüş.

Bu nedenle, haklı olarak bu ilacın bir fiyasko olduğunu düşünmüşler

ve ilacın ticari üretimi durdurulmuş, ticari üretimi

durdurulduğu için de bu deney hiç bir yayında çıkmamış.

Ne yazık ki, bunu izleyen 5 - 10 yıl içinde

diğer firmalar da kalp krizi geçiren hastaların kalbinde

meydana gelen ritm bozukluğunu düzeltmek için ilaçlar geliştirmişler.

bu ilaçlar piyasaya çıkmış. Çok fazla sayıda hastaya reçete edilmişler,

çünkü kalp krizi oldukça yaygın bir hastalıktır.

Ve bizim bu ilaçların aynı zamanda ölüm oranlarını

artırdığını bulmamız o kadar uzun sürdü ki,

bu ilaçların güvenilirliğine ilişkin bu sinyalleri alana dek,

Amerika'da, anti-aritmik ilaçlar yüzünden yüz bin kişi yok yere

hayatını kaybetti.

Şimdi, bu 1980'de yayınlanan makaleyi yazan

bilim insanları, aynı ekip 1993 yılında

bilimsel camiaya yönelik bir özür yazısı yayınlayarak

"Biz, 1980 yılında ilk araştırmamızı yayınladığımızda,

lorcainide kullanan hastalarda bulduğumuz artmış ölüm oranının

rastlantısal bir bulgu olduğunu düşünmüştük." dediler.

Lorcainide ilacının geliştirilmesi, ticari nedenlerle durmuştu,

bu çalışma hiçbir yerde yayınlanmamıştı;

Artık bu olay yayınlama sırasında taraf tutma (taraflı yayınlama) için iyi bir örnek teşkil ediyor.

"Taraflı yayınlama", çok dikkati çekmeyen, ilginç olmayan

verilerin kaybolması, yayınlanmaması anlamına gelen

teknik bir terim. Bu makalede, daha önce açıklanan sonuçlar

"ileride ortaya çıkacak ciddi sorunların bir habercisi olabilirdi" deniyor.

Şimdi, bu hikayeler, temel bilimlerle ilgili hikayeler.

Yaklaşık 20-30 yıl önceden gelen olaylar.

Artık, akademik yayın dünyası bundan epey farklı.

Artık herkese açık akademik yayınlar var. Mesela "Trials" bunlardan biri.

Bu yayın, çıkan sonucun pozitif ya da negatif olduğuna bakmaksızın

insanlar üzernde yapılan tüm çalışmaları yayınlıyor.

Ama bu önlemlere rağmen, ortadan kaybolan bu negatif sonuç veren

çalışmaların neden olduğu sorunlar hala mevcut. Hatta o denli

yaygın ki, kanıta dayalı tıp uygulamalarına ciddi zarar veriyor.

Mesela bu ilaç, reboxetine, ki bu benim de reçete ettiğim

bir ilaç. Bu bir depresyon ilacı.

Ben biraz tuhaf bir doktor olduğum için, bu ilaçla ilgili

tüm çalışmaları okudum. Okuduğum çalışmalardan biri

reboxetine'in plasebodan daha etkili olduğunu gösteriyordu,

ayrıca yayınlanan üç ayı makaleyi daha okudum, ki bunlar da

reboxetine ilacının en az diğer depresyon ilaçları kadar etkili olduğunu gösteriyordu.

Bana gelen hasta diğer depresyon ilaçlarını denemiş ve faydasını görmemişti,

ben de reboxetine de aynı derecede etkili, bir de onu deneyeyim diye düşündüm.

Ama sonradan yanlış yönlendirildiğim ortaya çıktı.

Aslında, reboxetine'i işe yaramayan, şekerden imal edilmiş

plasebo tabletlerle karşılaştıran yedi tane çalışma yapılmış.

Bunlardan biri olumlu sonuç vermiş ve yayınlanmış, ama

kalan altı tanesinin sonuçları negatifmiş ve yayınlanmamışlar.

Reboxetine'i diğer antidepresan ilaçlarla karşılaştıran

üç çalışma da pozitif sonuç vermiş ve yayınlanmış,

ama aslında yayınlanan makaledekilerin

üç katı kadar hasta üzerinde çalışma yapılmış ve veri toplanmış,

ki bu veriler reboxetine'in diğer tedavi yöntemlerinden

daha kötü olduğunu gösteriyormuş, ama bu çalışmalar yayınlanmamış.

Kendimi kandırılmış hissettim.

Şimdi, bu oldukça sıradışı bir örnek diye düşünebilirsiniz,

ben de diğer insanları suçladığım türde bir cımbızlama

ve işime gelen veriyi seçme durumunda kalmış gibi

görünmek istemem doğrusu.

Ancak, görünen o ki, "taraflı yayınlama" olgusu

oldukça kapsamlı olarak incelenmiş.

Bu konuyu nasıl irdeleyeceğiniz konusunda bir örnek vereyim.

Klasik uygulamada, yapıldığını ve tamamlandığını

bildiğiniz bir grup çalışmayı alırsınız ve bunların

akademik yayın dünyasında herhangi bir yerde

yayınlanıp yayınlanmadığına bakarsınız. Bu gördüğünüz

15 yıllık süreçte FDA tarafından onaylanmış anti-depresanlar

üzerinde yapılan tüm çalışmaları içeriyor.

Yani, ilacın onaylanma sürecine ait FDA onay paketi kapsamında bildirilmesi gereken tüm çalışmaları almışlar.

Aslında bu gördükleriniz, bu ilaçlarla ilgili yapılan tüm çalışmaları içermiyor

çünkü diğerlerine ulaşmamıza imkan yok,

sadece ilaçların satışa sürülebilmesi için yapılması zorunlu olan çalışmalar bunlar.

Daha sonra, bu çalışmaların kaç tanesinin hakem kurulu olan

akademik dergilerde yayınlandığına bakmışlar. Buldukları ise bu gördüğünüz.

Neredeyse yarı yarıya. Gerçekte, bu çalışmaların yaklaşık yarısı olumlu,

diğer yarısı da olumsuz sonuç vermiş.

Ancak bu çalışmaların hakem kurulu olan akademik dergilerdeki yayınlanma oranına

baktıklarında çok farklı bir tabloyla karşılaşmışlar.

Negatif sonuç veren çalışmalardan sadece üç tanesi yayınlanmış,

pozitif (ilacın işe yaradığını gösteren) çalışmalardan ise sadece bir tanesi yayınlanmamış.

Şimdi iki tabloyu karşılaştırmalı olarak incelersek,

aralarındaki farkın ne kadar çarpıcı olduğunu görebilirsiniz

Bu, doktorların, hastaların, sağlık sektöründe

çalışan diğer kişilerin ve akademisyenlerin

hakem kurulu olan dergilerde gördükleri ile gerçek hayat arasındaki fark.

Yanlış yönlendiriliyoruz ve bu tıp biliminin kalbinde

yer alan temel bir kusur.

Aslında, "taraflı yayınlama" ile ilgili o kadar çok çalışma yapılmış ki,

yüzden fazlası bir araya getirilip, 2010 yılında bir

sistematik inceleme olarak yayınlanmış.

Yazarlar, bulabildikleri taraflı yayın ile ilgili her makaleyi

birleştirerek analiz etmişler.

Taraflı yayın, tıbbın her dalını etkileyen bir durum.

Yapılan deneme çalışmalarının yaklaşık yarısı ortadan kayboluyor

ve olumlu sonuç veren çalışmaların yayınlanma ihtimalinin

olumsuz olanların iki katı olduğunu biliyoruz.

Bu, kanıta dayalı tıbbın kabinde oturan bir kanser.

Eğer, 100 defa yazı tura atsam ve

bu 100 atışın yarısının sonuçlarını sizden saklasam

elimdeki paranın her zaman tura geldiğine sizi ikna edebilirim.

Ama bu elimdeki paranın iki yüzünün de tura olduğu anlamına gelmez.

Bu, benim fırsatçının biri olduğumu,

sizin de buna izin verdiğiniz için ahmağın biri olduğunuzu gösterir. (Gülüşmeler)

Kanıta dayalı tıp alanında olmasına göz yumduğumuz

şey bunun bire bir aynısı.

Ve bu, bence bir araştırma sahtekarlığı.

Eğer bir çalışma yapsam ve bu araştırmada

ortaya çıkan sonuçların yarısını saklasam,

haklı olarak beni yaptığım araştırmaya hile karıştırmakla suçlardınız.

Ama, ne tuhaftır ki, eğer biri 10 ayrı araştırma yapıp,

bunlardan sadece istedikleri sonucu gösteren beş tanesini yayınlarsa

bunu araştırmaya hile karıştırmak olarak algılamıyoruz.

Çünkü o zaman bunun sorumluluğu çok sayıda insana dağılıyor,

bir sürü araştırmacı, akademisyen, endüstri sponsorları,

dergi editörleri. Bir şekilde bunu

daha kabul edilebilir hale getiriyoruz,

ama bu durumun hastalar üzerindeki etkisi korkunç.

Ve bu, şu anda biz konuşurken dahi devam ediyor.

Bu, Tamiflu denen bir ilaç. Dünyanın dört bir yanındaki

devletler milyarlarca dolar harcayarak Tamiflu ilacını

stokladılar ve biz de panikle Tamiflu stokladık

çünkü bu ilacın gribe bağlı

görülen ciddi komplikasyonları önleyeceğine inanılıyordu.

Burada komplikasyon, zatürre ve ölüm kavramlarının

tıbbi terminolojideki karşılığı (Gülüşmeler)

Cochrane Sistematik İnceleme grubu,

Tamiflu ile ilgili yapılmış tüm deneyleri toplayarak

bu ilacın gerçekten böyle bir etkisi olup olmadığını anlamaya çalıştı

ve bu deneylerin bazılarının yayınlanmadığını buldular.

Yayınlanmamış çalışmaların sonuçlarına ulaşamadılar.

Sonuçları bilinmeyen bu deneylere başka yollarla ulaşmayı denediler

Bilgi Alma Kanunu kapsamında bu çalışmaların sonuçlarını talep ettiler,

farklı organizasyonlara başvurdular, onları taciz ettiler ve sonunda buldukları sonuçlar tutarsızdı.

Klinik çalışmalara ilişkin raporları elde etmeye çalıştılar,

aradıkları bilgileri içeren onbinlerce sayfa dokümana

ulaşmaya çalıştıklarında, bu dokümanlara

ulaşma hakları olmadıkları söylendi onlara.

Eğer bu konuda yapılmış tüm yazışmaları görmek ve

ilaç firması tarafından bu çalışmaları ibraz etmemek için gösterilen bahane ve gerekçeleri görmek isterseniz

hepsi PLoS Medicine dergisinin bu haftaki

sayısında mevcut.

Bütün bunlar içinde, benim için en çarpıcı olanı,

bunun sadece büyük bir sorun olması, bizim bu sorunun

farkında olmamızın yanısıra, uyduruktan çözümlerle avunuyor olmamız.

Aramızda, bu sorunun çözümlendiğine kendini inandırmış insanlar var.

Mesela, araştırma kayıtları var. Herkes dedi ki:

"Tamam, herkesin yapacağı araştırmayı kaydetmesini sağlayalım,

araştırma yapmak isteyenler, daha başlamadan ne yapacaklarını bildirmek zorunda olsunlar.

Böylece, daha sonra geri dönüp hangi araştırmaların gerçekleştiğini,

tamamlandığını ve yayınlandığını takip edebiliriz."

Ama insanlar bu kayıt kütüklerini kullanmadılar.

Ardından Uluslararası Tıbbi Dergi Editörleri Birliği (ICMJE) geldi ve dedi ki

"Tamam, bu işe yaramadı. O zaman biz araştırmacıları zorlayalım.

Daha araştırmaya başlamadan kütüğe kaydedilmeyen

makaleleri, deneyleri yayınlamayalım."

Ama dediklerini tutamadılar. 2008 yılında yayınlanan bir çalışma,

şunu gösterdi ki, ICMJE üyeleri tarafından editörlüğü yapılan

dergilerde yayınlanan makalelerin yarısı

düzgün bir şekilde kütüğe kayıt yaptırmamıştı, dörtte birinin ise hiç kaydı yoktu.

Sonra FDA İyileştirme Yasası kabul edildi,

bu yasa, herhangi bir araştırma yapan kişilerin/ekibin

araştırmanın bittiği yıl içinde vardığı sonuçları bildirmesini zorunlu tutuyordu.

BMJ'nin Ocak 2012 sayısında, insanların

bu yasaya uyup uymadıklarını inceleyen bir makale mevcut.

Buna göre, yapılan araştırmaların sadece beşte biri

bu yasaya uygun davranmış durumda.

Bu tam bir facia.

Eğer, tüm bilgiler elimizin altında olmazsa,

reçete ettiğimiz ilaçların gerçek etkilerini

bilemeyiz.

ve bu aslında ortadan kaldırması zor bir sorun da değil.

yapılan tüm çalışmaların yayınlanmasını sağlamalıyız.

İnsanlarda yapılan tüm çalışmaları, eski çalışmalar da dahil,

zira FDA iyileştirme Yasası sadece 2008 yılından sonra yapılan çalışmaların bildirimin zorunlu kılıyor.

Bunu neye dayanarak belirledikleri konusunda hiçbir fikrim yok,

son iki yılda yapılan çalışmalara bakarak tıp bilimini uygulayamayız.

İnsanlar üzerinde yapılan tüm çalışmaları ve sonuçlarını yayınlamalıyız,

hala kullanılan ilaçlara yönelik yapılmış eski çalışmalar da dahil.

ve siz de tanıdığınız herkese bunun çok ciddi bir sorun olduğunu

bu ciddi sorunun hala net bir çözümü olmadığını anlatmalısınız.

Teşekkürler. ( Alkışlar)

(Alkışlar)