ما لا يعلمه الأطباء حول الأدوية التي يصفونها

عندما يتمّ اختبار دواء جديد، ينبغي أن تنشر نتائج التجارب ليعرفها بقية الأوساط الطبيّة - إلاّ أنّ في الكثير من الأوقات، لا يتمّ الإبلاغ عن الّنتائج السلبية أو غير الحاسمة، ممّا يترك الأطبّاء والباحثين في حيرة. في هذا الحديث الحماسيّ، يفسّر بن غولديكر لماذا هذه الحالات الغير المبلّغ عنها من البيانات السلبية هي مضلّلة وخطيرة بصفة خاصّة.

مرحبا. إذن هذا الشّخص هنا

يعتقد أنّه قادر على التّنبؤ بالمستقبل.

اسمه نوستراداموس، رغم أنّ مجلة ذا سان

جعلته يبدو كأنّه شان كونري.(ضحك)

وكمعظمكم، فأنا أشكّك، إنّني لا أصدّق

أنّ النّاس يستطيعون الاطّلاع على المستقبل.

أنا لا أؤمن بالعرافة، ومن حين إلى آخر،

نسمع عن شخص قادر على التّنبؤ بما سيحصل في المستقبل،

وهذا ربما لأنّها كان ضربة حظّ، ونحن نسمع

فقط عن ضربات الحظّ وعن الحالات الاستثنائية.

نحن لا نسمع أبداً عن الأخطاء التي حصلت لهؤلاء الناس.

الآن نتوقّع أن يحدث ذلك مع القصص السخيفة

عن التنبؤ، ولكن المشكلة هي

أنّ لدينا بالضبط نفس المشكلة في الأوساط الأكاديمية

وعالم الطب، وفي هذه البيئة يكلّف الأمر حياة أشخاص.

إذاً في البداية، فكرّ فقط بالتنبؤ، كما اتضح

في السنة الماضية ، أجرى باحث اسمه داريل بيم

نموذج بحث حيث وجد أدلّة

على قوى التنبؤ عند طلاب المرحلة الجامعية،

وقد نُشرت في مجلة أكاديميّة بعد أن تمّت مراجعتها

ومعظم الناس الذين قرأوا هذا قالوا "حسناً

ربّما، لكن أعتقد أنّ هذه مجرد ضربة حظ، مصادفة،" لأنني اعلم

أنّني إذا قمت بدراسة و لم أجد أي دليل

أنّ الطلاب الجامعيين لديهم قوى تنبّؤية،

على الأغلب أنّه لن يتمّ نشرها بمجلّة.

وفي الواقع نحن نعلم ان هذه هي الحقيقة لأن

عدة مجموعات مختلفة من علماء البحوث حاولوا

تبديل نتائج دراسة التنبؤ،

وعندما قدّموها لنفس المجلة

القائمين على المجلة قالوا "لا ، لسنا مهتمين بالنشر"

نسخة مطابقة. نحن لا نقوم بنشر البيانات السلبيّة ."

وهكذا فأن هذه دلالة معطاه لترينا ، أن المنشورات الأكاديمية سترينا

نموذجا منحازا للصورة الحقيقية

للدراسات العلمية التي أجريت .

ولكنها لا تحدث ببساطة في المجال الأكاديمي الجامد لعلم النفس.

ولكنها تحدث على سبيل المثال في الأبحاث السرطانية .

قبل شهر مضى، في مارس 2012، نشر بعض الباحثين

في مجلة الطبيعة كيف حاولوا

إيجاد 53 دراسة علمية مختلفة بالنظر

إلى أهداف علاج محتملة في السرطان

و من ال53 بحثا، تمكّنوا من

ايجاد 6 بنجاح

47 من ال 53 لم يتم انتاجهم

و يقولون في مناقشتهم بأن ذلك محتمل جداً

لأن الاستثنائيات يتم نشرها

سوف يقوم الناس بالكثير و الكثير من الدراسات المختلفة،

و في الحالات التي تنجح فيها سوف يتم نشرها

و في الحالات التي لا تنجح فيها لن يتم ذلك

و في أول نصيحة حول كيفية حل المشكلة

لأنها مشكلة، لأنها تقودنا الى طرقات مسدودة

أول نصيحة لهم حول كيفية حل المشكلة

هي جعل نشر النتائج العلمية السلبية أسهل

و تغيير الحوافز حيث يتم تشجيع العلماء

لنشر نتائجهم السلبية أكثر بشكل علني

لكنها لا تحدث في العالم المحدود لأبحاث

السرطان الأساسية ماقبل التشخيص السريري فحسب

بل تحدث في الجسد و الدماء الحقيقية

للطب الأكاديمي. حيث في 1980،

أجرى بعض الباحثين دراسة على عقار اسمه لوركانايد،

و كان هذا العقار مضاد لعدم انتظام ضربات القلب

العقار الذي يعالج عدم انتظام ضربات القلب

و الفكرة جاءت، بعد أن تعرض أشخاص لأزمة قلبية

كان من المحتمل جداً من أن يصابوا بعدم انتظام ضربات القلب

اذاً، لو أعطيناهم عقار يعالج عدم انتظام ضربات القلب

هذا سوف يزيد فرصتهم بالبقاء على قيد الحياة

في بدايات تطور هذا العقار، أجرو تجربة بسيطة جداً

أقل من مئة مريض

تناول خمسين مريض جرعات من اللوركانايد، مات 10 منهم

50 مريض آخرين تناولو البلاسيبو و هو عقار وهمي

لا يحوي أي مكون فعال، مات واحد منهم فقط

حيث وجدو حقيقةً بأن هذا العقار فاشل

وتم ايقاف تطويره تجارياً

و بسبب توقيف تطويره التجاري، لم يعلن عن هذه التجربة

لسوء الحظ، على مدى الخمس أو العشر سنوات القادمة

لدى الشركات الأخرى نفس الفكرة عن العقاقير

التي تعالج اضطراب ضربات القلب عند الأشخاص المصابين بأزمات قلبية

تم احضار هذه العقارات الى السوق، تم وصفها

بشكل واسع النطاق لأن الأزمات القلبية هي شيء شائع

قد أخذنا وقت طويل لنجد بأن هذه العقاقير

أيضا قد سببت ازدياد معدل الوفاة

كان ذلك قبل أن نكتشف مؤشر السلامة هذا

أكثر من مئة ألف شخص توفوا بدون سبب حقيقي في أمريكا

بسبب وصفة عقار مضاد اضطراب ضربات القلب

في الواقع الآن، في عام 1993

الباحثين الذين أجروا دراسة في عام 1980، تلك الدراسة المبكرة

نشروا اعتراف بالخطأ، اعتذار الى الوسط العلمي

حيث قالوا ، " عندما نفذنا دراستنا في عام 1980،

اعتقدنا بأن معدل الوفاة الذي حصل

في المجموعة التي تناولت اللوركانايد كان نتيجة صدفة."

تم اهمال تطوير اللوركانايد لأسباب تجارية

و لم يتم نشر هذا الدراسة أبداً

انها مثال جيد ا الآن للتحيز في النشر

هذا هو المصطلح التقني لهذه الظاهرة

حيث أن المعلومات الغير مرغوب فيها تضيع، لا تنشر، متروكة

ضائعة في الحدث، و يقولون بأن النتائج المشروحة هنا

ربما كانت قد أعطت تحذير مبكر للمشكلة القادمة

الآن هذه القصص من العلوم الأساسية

هنا قصص من 20، 30 عام سبقت

ان بيئة النشر الأكاديمي مختلفة الآن

يوجد مجلات مثل "ترايلز"، مجلة متاحة للجميع

التي ستنشر أي تجربة أجريت على البشر

بغض النظر عن النتائج اذا كانت سلبية أو ايجابية

لكن مشكلة النتائج السلبية الضائعة في الحدث

هي أمر شائع، في الواقع هي أمر شائع كثيراً

انها تدخل في صميم الطب القائم على الأدلة

هذا عقار يدعى ريبوكسيتين، و هو عقار

قمت بوصفه بنفسي، هو عقار مضاد للاكتئاب

بما أني شخص مهووس بالدراسة، فقد قرأت ما استطعت من الدراسات

حول هذا العقار، قرأت احدى الدراسات المنشورة

و التي أظهرت أن الريبوكسيتين كان أفضل من البلاسيبو

و قرأت ثلاثة دراسات أخرى قد تم نشرها

التي قد أظهرت بأن الريبوكسيتين هو عقار جيد مثل أي عقار مضاد للاكتئاب

و لأن هذا المريض لم يتحسن على عقار مضاد الاكتئاب الآخر

ظننت، حسناً، بأن الريبوكسيتين هو عقار جدير بالتجريب

لكن الأمور اتضحت بأني قد ضُللت

تم اجراء سبع تجارب لمقارنة الريبوكسيتين

مع البلاسيبو العقار الوهمي. كانت نتيجة تجربة واحدة

ايجابية حيث تم نشرها، لكن ستة من التجارب

كانت سلبية و لم يتم نشرها

تم نشر ثلاثة تجارب لمقارنة الريبوكسيتين

مع عقار مضاد اكتآب آخر، فكان الريبوكسيتين

جيد، فتم نشرها

لكن في ثلاث مرات تم جمع معلومات مهمة من المرضى

حيث أظهرت بأن الريبوكسيتين كان أسوأ

من العقاقير الأخرى، لم يتم نشر هذه التجارب

أحسست أنّه تمّ تضليلي.

ربما تقول الآن، حسناً، هذا مثال غير اعتيادي تماماً

لم أرد أن أكون مذنباً بنفس صنف

انتقاء و المراجع المنتقاه

التي أتهم الآخرين بها

لكنه يتضح بأن ظاهرة التحيز في النشر هذه

قد تم دراستها بشكل جيد جداً للغاية

و هنا تجد مثال حول كيفية التعامل معها

النموذج التقليدي هو، أنك تحصل على مجموعة من الدراسات

حيث أنك تعرف أنه قد تم اجراؤها و اتمامها

بعد ذلك ترى ما اذا تم نشرها بمكان ما

في المنشورات الأكاديمية. اذاً تطلَب ذلك كل هذه التجارب

التي تم اجراؤها على العقاقير المضادة الاكتئاب

و التي تم الموافقة عليها منذ 15 عام من قبل ال FDA

اعتبروا كل التجارب التي تم تقديمها ل FDA كجزء من عملية الموافقة

لم يكن ذلك كل التجارب التي قد أجريت على هذه العقاقير

لأنه لا يمكننا أن نعرف اذا كان لدينا ذلك

لكنها التجارب التي طبقت للحصول على ترخيص للتسويق

و بعدها ذهبوا للتأكد ما اذا تم نشر هذه التجارب

في المنشورات الأكاديمية المنقحة ، و هذا ما تم التوصل له

كانت التجارب الى حد كبير منقسمة الى 50-50 . نصف التجارب

كانت ايجابية، و نصفها الآخر سلبية، حقيقةً.

لكن عندما أرادو البحث عن هذه التجارب في المنشورات المنقحة

ما وجدوه كان صورة مختلفة تماما.

فقط ثلاثة من النتائج السلبية تم نشرها

لكن واحدة من النتائج الايجابية تم نشرها

اذا قمنا بحركة سريعة الى الأمام و الى الوراء بين النتيجتين

ستجدوا اختلاف مذهل بين

الحقيقة وما يمكن للأطباء، و المرضى

و مفوضي الخدمات الصحية، و الأكاديميين

معرفته من المنشورات الأكاديمية المنقحة

لقد تم تضليلنا، و هذا هو الخلل المنهجي

في صميم الطب

في الحقيقة، كان يوجد العديد من الدراسات المطبقة على

التحيز في النشر الآن، فوق المئة دراسة كان قد

تم جمعها في مراجعة منهجية قد نشرت في 2010

أحاط ذلك كل دراسة على حدة حول التحيز في النشر

كانوا قد تمكنوا من ايجادها

التحيز في النشر يؤثر كل مجال من مجالات الطب

حوالي نصف التجارب، كمعدل وسطي، تضيع بين الاجراءات

نحن نعرف أن احتمال نشر النتائج الايجابية هو ضعف

احتمال نشر النتائج السلبية

يعد ذلك بمثابة مرض السرطان الذي يصيب صميم الطب القائم على الأدلة

اذا قمت بتجربة على نقد معدني مئة مرة لكن فيما بعد

قمت بحجب نتائج نصف الرميات عنكم

قمت بجعل النقد المعدني و كأنه يظهر دائماً الرؤوس

لكني لم أقصد بأنه لدي نقد معدني برأس على الوجهين

سوف يعني ذلك بأني محظوظ

و أنتم أغبياء لأنكم سمحتوا لي بأن أنجو بذلك. (ضحك)

لكن هذا تماماً ما نتسامح به بصورة عمياء

في عموم الطب القائم على الأدلة

و أنا أعتبر أن هذا البحث قد أسيئ تطبيقه

اذا أجريت احدى الدراسات و حجبت

نصف معلومات تلك الدراسة

يمكنك بحق بأن تتهمني، أساساً، بتزوير البحث

و الى الآن، لسبب ما، اذا قام شخص ما

ب عشر دراسات لكنه قام بنشر الخمس نتائج التي أعطت النتيجة المرجوة

لا نعتبر ذلك اساءة للبحث

و عندما تنتشر هذه المسؤولية بين

كامل مجموعة الباحثين و الأكاديميين

وقطاع الصناعة، ومحرري المجلات، لسبب ما

نتقبلها بشكل أكبر

لكن الأثر على المرضى واضح

و هذا ما يحصل الآن، اليوم

يدعى هذا العقار تاميفلو. و هو عقار

قد أنفقت عليه الحكومات حول العالم المليارات

و المليارات من الدولارات على التخزينمن الدولارات على تخزينه

و قمنا بتكديس عقار التاميفلو متخوفين

معتقدين بأنه يخفض نسبة مضاعفات الانفلوانزا

مضاعفات هي تخفيف لمصطلح طبي هو الالتهاب الرئوي

و الموت. (ضحك)

عندما قام المراجعين المنهجيين للمعلومات الطبية

بمحاولة جمع كل معلومات

التجارب التي قد أجريت على التاميفلو ما اذا فعل هذا أم لا

وجدو أن العديد من هذه التجارب لم تنشر

لم تكن النتائج متاحة لهم

و عندما بدأوا بالحصول على نصوص التجارب من خلال عدة وسائل

من خلال قانون الحرية في الحصول على المعلومات،

من خلال ازعاج العديد من المؤسسات المختلفة، ما وجدوه كان متضارب

و عندما سعوا للحصول على تقارير الدراسة السريرية

كان لدى الوثائق ذات العشرة آلاف صفحة

أفضل مصدر ممكن للمعلومات

حيث قيل لهم بأنه غير مسموح لهم بالحصول عليها

و اذا أردت قراءة المراسلات الكاملة

و الأعذار و الشروحات التي أعطتها شركة العقار

يمكنك مشاهدة ذلك في اصدار هذا الاسبوع

من مجلة "بلوس ميديسين".

و الشيء الأكثر دهشة بالنسبة لي من كل هذا

هو أنه لا يعتبر ذلك مشكلة فحسب، لا نكتشف فقط أن

ذلك يشكّل مشكلة، لكننا عانينا من الحلول الوهمية

قابلنا أشخاص قد ادعوا أنه قد تم حل المشكلة

أولاً، كان لدينا موثقي تجارب، و الكل قال

حسناً، سوف نجعل الجميع يوثقون تجاربهم، سوف ينشرون البروتوكول

سوف يقولون ماذا سوف يفعلون قبل أن يقوموا بأي شيء

فيما بعد سوف نتمكن من أن نلقي نظرة على كل التجارب التي

قد أجريت بشكل كامل و تم نشرها

لكن لم يكلف الناس أنفسهم باستخدام هذه السجلات

و بعد ذلك تدخلت اللجنة الدولية لمحرري المجلات الطبية

و قالوا، أوه، حسناً سوف نقوم بالتنظيم

لن ننشر أي مجلة، لن ننشر أي تجربة

مالم يتم تسجيلها قبل بدئها.

لكنهم لم يقوموا بالمتابعة. في 2008 تم اجراء دراسة

أظهرات بأن نصف التجارب التي تم نشرها من قبل المجلات

التي تم تحريرها من قبل أعضاء في ICMJE " اللجنة الدولية لمحرري المجلات الطبية "

لم تكن مسجلة بشكل صحيح، و ربع هذه التجارب لم تسجل قط

و فيما بعد أخيراً، تم تمرير قانون التعديل من قبل FDA " ادارة العقاقير و الأغذية"

منذ سنتين مشيرة الى أن كل من قام باجراء

تجربة يتوجب عليه أن ينشر النتائج خلال عام واحد

و في BMJ " المجلة الطبية البريطانية" ، في العدد الصادر في يناير 2012

يمكنكم مشاهدة دراسة تقوم على متابعة ما اذا كان الأشخاص قد التزموا

بذلك القانون، بدى أن واحد فقط من أصل خمسة

قد التزم بذلك

هذه كارثة.

لا يمكننا أن نعرف الآثار الحقيقية للأدوية

التي نقوم بوصفها ما لم يكن لدينا طريقة للوصول

الى كامل المعلومات

وهذه ليست مشكلة صعبة الحلّ.

علينا أن نجبر النّاس على نشر كل التجارب

التي تمّ إجراؤها على البشر، حتّى القديمة منها،

لأن قانون التعديل الصادر عن FDA يطلب فقط نشر التجارب المجراة بعد 2008

أنا لا أعلم ماهو العالم الذي نقوم فيه

بممارسة الطب على أساس التجارب التي اكتملت في العامين السابقين فقط.

علينا أن نقوم بنشر كل التجارب المجراة على البشر،

حتى التجارب القديمة لكل العقاقير المستخدمة في الوقت الحالي،

و عليك أن تخبر كلّ الأشخاص الذين تعرفهم

أنّ هذا مشكل وأنّه لم يتمّ حلّه بعد.

شكرا جزيلا لكم. (تصفيق)

(تصفيق)