Celebrowanie porażki: Tim Baxter na TEDxLjubljana

Tim Baxter opowiada o „celebrowaniu porażki”. Wyjaśnia, w jaki sposób krótkoterminowe strategie przyczyniają się do powstawania kultury obwiniania i dlaczego zamiast uczyć się na błędach, wolimy je ignorować, odrzucać lub ukrywać. Zachęca do stworzenia kontrkultury „pozytywnej porażki”, co ma nie tylko chronić nas przed systemowymi katastrofami, ale też promować innowacyjność i zwiększać inicjatywę.

Dziękuję bardzo, panie i panowie.

Tym krótkim wystąpieniem
chcę zapoczątkować

małą rewolucję społeczną.

Jak widać slajdzie, moja prelekcja
dotyczy celebrowania porażki.

Słysząc "porażka",
ludzie często tracą zainteresowanie.

Chcę zasugerować,

że są użyteczne i mniej użyteczne porażki.

Chcę, abyście zrozumieli,

jak można kierować porażkami.

Zacznę od bardzo prostego pytania.

To banalne pytanie brzmi:
kto popełnia błędy?

Każdy. Błędy to rzecz ludzka.

Wszyscy ludzie popełniają błędy.

Bez wyjątków.

Skoro więc nie możemy uniknąć błędów,

to dlaczego każde potknięcie

wyolbrzymiamy i traktujemy jak katastrofę?

"Nie umiem. Nigdy mi się nie uda".

Jakby błędy, pomyłki czy porażki
oznaczały brak sukcesu.

Jakby w naszych umysłach istniał podział:

z jednej strony mamy sukces,

z drugiej strony porażkę.

Uważam, że jest inaczej,

i że jeśli tylko zrozumiemy porażkę,

tworząc kulturę pozytywnej porażki,

będziemy na najlepszej drodze do sukcesu.

Niestety, żeby do tego doszło,

musimy poważnie zmienić podejście.

To dosyć trudne. Nie jest łatwo zacząć

myśleć pozytywnie o niepowodzeniach.

Trzeba wyjść naprzeciw porażkom.

Teraz często je ignorujemy lub ukrywamy,

udając, że nic się nie stało.

Przez to nie możemy wykorzystać wniosków,

do jakich doszliśmy za sprawą błędów

ani wykorzystać tych informacji

na drodze do sukcesu.

Przypomnę wam teraz lakoniczny cytat

autorstwa Aldousa Huxleya, mój ulubiony:

"Doświadczenie to nie to, co cię spotyka,

tylko to, co z tym robisz".

Trzeba wykorzystywać i wcielać w życie to,
co nas spotyka,

zamiast udawać, że coś,

co poszło źle, nigdy się nie zdarzyło.

Pokażę, że taka postawa już funkcjonuje

na przykładzie branży
przesiąkniętej lękiem przed porażką.

Każdy jej aspekt
może prowadzić do porażki,

na tym opiera się jej filozofia działania.

Dlaczego? Bo jeśli nie zapanuje
nad drobnymi błędami,

konsekwencje będą gigantyczne.

To przemysł nuklearny.

Statystycznie
to najbezpieczniejsza z branż,

na szczęście,

bo jeśli popełnią poważny błąd,

w wielu krajach giną tysiące ludzi,

a skutki trwają latami.

Jakie kroki poczyniono w tej branży?

Stali się przeczuleni na punkcie błędów.

Zrozumieli, że korzystanie z błędów

do unikania katastrof to jedyny sposób
na zagwarantowanie bezpieczeństwa.

Zaprezentuję w dużym skrócie

4 główne wnioski, do których doszli.

1. Każdy jest odpowiedzialny za błędy.

Wszyscy ponoszą odpowiedzialność,
bo są częścią procesu.

2. Rozumiejąc, że każdy ma znaczenie,

łatwiej zaprojektować otwarte środowisko,

w którym otwarcie mówi się

zarówno o sukcesach, jak i błędach.

3. Należy zadawać pytania.

Nieważne, kto wydaje polecenia.

Nieważne, ile razy powtarzano
tę samą procedurę.

Zawsze wolno podważyć zdanie przełożonego,

jeśli nadrzędnym celem
jest zachowanie bezpieczeństwa.

I co najważniejsze, uzyskane rezultaty,

zwłaszcza popełnione błędy,
są udostępniane.

Jak zauważyliście, tak postępuje się

w Instytucie Energii Jądrowej.

Co to oznacza?

Ta strategia działa w całym sektorze.

Nie trzymamy informacji tylko dla siebie.

Udostępniamy je
wszystkim uczestnikom rynku.

Brzmi świetnie.

Ale gdzie jest związek
między błędami a katastrofami?

Aby go odnaleźć, coś wam pokażę.

To piramida wypadkowa,

pochodzi z zupełnie innej branży,
z ubezpieczeń.

Branża ubezpieczeniowa działa
dzięki niepowodzeniom.

Czerpie zyski z wypadków.

Piramida na slajdzie ma jakieś 100 lat.

Tu widzicie wersję aktualną.

Na slajdzie są dane z roku chyba 2003.

Ale nie dokładne liczby są tu ważne,

tylko zależności między nimi.

Zacznijmy od koloru żółtego.

Na początek pierwsza pomoc.

Co oznacza tu pierwsza pomoc?

Zgodnie z piramidą, oznacza to

300 sytuacji, w których ktoś dostał
bandaże i leki.

Innymi słowy, skaleczyli się w palec,
nie czują się zbyt dobrze.

Ubezpieczyciel nadzoruje przydział leków.

Poziom wyżej, 30,
ofiary poważnych wypadków.

Czym są dla ubezpieczycieli
poważne wypadki?

Zwykle poszkodowany spędził

co najmniej 1 dzień na zwolnieniu z pracy.

Rzecz jasna wypadek wypadkowi nie równy.

Można złamać nogę.

Można ciężko zachorować.

Liczba 1, na szczycie,
to przypadek śmiertelny,

czyli śmierć.

Skąd to zestawienie i dlaczego na żółto?

Żółty oznacza zdarzenia
zgłoszone do ubezpieczyciela.

Ubezpieczyciele analizują ilość wypadków.

Próbują zmniejszyć ich liczbę.

Jak to zrobić?

Zwłaszcza tych najcięższych,
z ofiarami śmiertelnymi.

Można mieć procedury,
można przestrzegać zasad.

Ale czy da się zmniejszyć ilość wypadków?

Co może mieć kluczowe znaczenie?

Odpowiedź brzmi:
duże wartości na spodzie piramidy.

Zobaczmy.

Zacznijmy od największej liczby, 300 000.

To niebezpieczne zachowania.

Robienie czegoś,

kiedy nie należy.

Przemęcenie, stres,

brak koncentracji.

Poziom wyżej, 3 000.

To tzw. "mało brakowało", czyli

szereg niebezpiecznych zachowań.

Fuksem nie doszło do katastrofy.

Czyli mieliśmy szczęście.

O to właśnie chodzi!

Jeśli damy radę z 3 000 i 300 000,

to uda się zmniejszyć
liczbę żółtych katastrof.

Jest pewien minus.

Żeby móc opanować duże wartości
na dole piramidy,

poszkodowani muszą przekazywać informacje.

To, co na biało, nie jest raportowane.

Poszkodowani nie przyznają się
do popełnionych błędów.

Brzmi interesująco!

Tyle w odniesieniu do branż.

A czy dałoby się tak
w codziennych sytuacjach?

Okazuje się, że tak!

Niemal wszędzie można stosować
piramidę wypadkową.

Zastosowałem ją
do mojej osobistej katastrofy,

jaką okazało się małżeństwo.

Ale zanim je przeanalizujemy

pod kątem piramidy wypadkowej,

chcę zapytać, czy komuś z was

też się kiedyś zdarzyło
zakończyć długoletni związek?

Podnieście w górę rękę, tak żebym widział.

Więcej w przednich rzędach,
mniej w tylnych.

Super!

Jeśli was to kiedyś spotkało,

to rozumiemy się dobrze?

Pozostali muszą to sobie wyobrazić.

To zaczynajmy.

Moja osobista piramida wypadkowa.

Ryzykowne zachowania - 300 000.

Sporo.

Przykłady? Picie piwa prosto z butelki.

Albo zapominanie o urodzinach teściowej.

Płacenie za prąd po terminie,
z karnymi odsetkami.

Coś w tym rodzaju.

Teraz poziom wyżej.

"Mało brakowało", czyli szereg
ryzykownych zachowań,

gdzie o mało włos doszłoby do kłótni,

gdyby nie określone okoliczności.

Jesteśmy w miejscu publicznym,
więc nie możemy zacząć kłótni.

Albo w obecności rodziców.
O to mniej więcej chodzi.

Przejdźmy do liczby 300.

Tutaj sprzeczka przeradza się w wojnę.

Czyli gdy kompletnie
nie możemy się dogadać.

Mówię to, co myślę.

Przejdźmy do liczby 30.

30 to dla mnie wyjście z domu
po sprzeczce,

ale można też dorzucić
trzaskanie drzwiami.

I w końcu jedynka. To list od jej prawnika

z żądaniem separacji.

Pomyślałem,

Jakim do tego doszło?

Nie pobraliśmy się po to,
żeby się rozwieść.

Więc jak do tego doszło?

Okazuje się, że najlepszym rozwiązaniem

są te same metody,

które stosuje przemysł jądrowy.

Niesamowite!

Każdy partner odpowiada za całość procesu.

Otwartość oznacza otwartą komunikację,

otrzymywanie informacji zwrotnych,

sprawdzanie użyteczności każdego działania

i w końcu nieustanną naukę,

co ma pomóc w osiągnięciu

sytuacji zadowalającej obie strony.

Skoro to tak oczywiste,
czemu tak nie postępujemy?

David Ledbetter powiedział:
"Jesteś tym, czym się dzielisz".

W rzeczywistości wzajemnych powiązań,

dzielenie się ma ogromny potencjał.

Ale my niechętnie
dzielimy się informacjami.

Zarówno w związkach,

jak i w znacznie poważniejszych
okolicznościach,

także w instytucjach.

Dlaczego tak się dzieje?

To chyba kwestia wyczucia czasu.

Najbliższa przyszłość
wydaje się ważniejsza.

Skupiasz się na najbliższym kwadransie,

najbliższym kwartale,

nie patrzysz wystarczająco daleko.

Doraźne rozwiązania
przenikają społeczeństwo.

A to duży problem.

Bo trzeba tu zapytać,

skąd się bierze innowacyjność?

Skąd się bierze wiedza?

Skąd się bierze inicjatywa?

Wydaje się często, że płacą nam

za unikanie błędów.

Ale skoro płacą za unikanie błędów,

to jak ma wyglądać postęp?

Jak to możliwe?

Razem z unikaniem błędów

rośnie kultura obwiniania,

wytykanie winnych palcami.

To twoja wina.

Można tutaj tylko

zrzucić na kogoś odpowiedzialność.

Można przypisać komuś problemy.

Czy przez to problemy znikną?

Raczej nie.

Jedynym tego wynikiem jest to,

że gdy popełnię błąd,
będzie dla mnie lepiej

zamknąć się i siedzieć cicho.

To sprawia, że zatajamy prawdę.

Do czego prowadzi zatajanie?

Daje potencjał systemowych katastrof.

To śmiertelne ofiary
na samym szczycie piramidy.

Dam wam parę przykładów.

1986 r., katastrofa techniczna.

Katastrofa promu kosmicznego Challanger.

Katastrofa logistyczna
na lotnisku w Denver

z systemem automatycznej obsługi bagażów.

Koszt przekroczył budżet
o pół miliona dolarów.

System szwankował przez 10 lat
i w końcu go zarzucono.

A niedawna katastrofa ekologiczna,

której źródło skrywało się
w głębokich czeluściach oceanu.

To są katastrofy systemowe.

Ale chyba największa z nich,
przez którą wszyscy teraz przechodzimy,

to kryzys systemu finansowego.

Na slajdzie widać

okładkę czasopisma The Economist.

Jak myślicie, z którego roku
jest ta okładka?

2008? 2010?

Nie, niestety, to z listopada 1997 roku.

Jak widzicie,
kiepsko uczymy się na błędach.

Wolimy zapomnieć o nich, zignorować je,

Złóżmy to teraz razem, zróbmy syntezę.

W idealnym świecie
wszystko byłoby w porządku,

rozumielibyśmy wszystko i byłoby cudownie.

Ale nie żyjemy w idealnym świecie!

Jest na odwrót.

Robię coś, nie wychodzi, i nie wiem czemu.

Co gorsza, nie chcę wiedzieć czemu,

bo porażka jest zła. Więc zapominam o tym!

Za sprawą krótkoterminowej presji czujemy,

że to, co jest teraz,
jest właściwym rozwiązaniem.

Można odnieść sukces, ale nie jest ważne,

jak ani dlaczego się go odniosło.

Często przy doraźnych rozwiązaniach
mamy szczęście.

To dobrze dla natychmiastowych rezultatów.

Problem w tym, że nie wiesz,

jak powtórzyć sukces,
przez co dalsze działania

stanowią zalążek ostatecznej katastrofy.

Co proponuję?

Zacznijmy traktować krótkoterminowe błędy

jako ważny element nauki,

przybliżający nas do upragnionego celu.

Innymi słowy,
chodzi o przejście od koncepcji:

sukces - porażka,

do zrozumienia źródła sukcesów i porażek.

To sedno sprawy.

Podsumowując,

czego nauczyły mnie popełnione błędy?

Oto moje wnioski.

1. Dobry upadek to cenna lekcja,

zwłaszcza trudne do przełknięcia
informacje zwrotne.

Jeśli potrafisz wykorzystać
informacje zwrotne

tam zwykle znajdziesz
najwartościowsze informacje.

2. Stosując do spraw
zbyt krótką perspektywę,

bezwiednie tworzysz

podwaliny pod późniejszą katastrofę.

3. Odpowiedzialność nie polega
na karaniu ludzi,

tylko na rozumieniu,
że są oni częścią procesu.

Jeśli uda się wyeliminować obwinianie,

otrzymamy większą otwartość,

czyli będziemy mieć do dyspozycji
dużo więcej informacji.

Nie mogę zrobić tego w pojedynkę.

Sam nie stworzę
kultury pozytywnych porażek.

Potrzebuję aktywistów.

Możemy zacząć dziś, w 600 osób.

Wiem, że dziś jesteście mocno zajęci.

Więc od jutra, panie i panowie,

zacznijmy upadać pozytywnie.

Dziękuję bardzo!

(Brawa)

(Prowadzący): Tim, mam jedno pytanie.

Żyjemy w europejskim,
zachodnim społeczeństwie,

i większość twoich przykładów,
chociażby przemysł jądrowy,

dotyczy naszego społeczeństwa,
naszej kultury.

Czy twoje wnioski odnoszą się
do innych kultur?

TB: To świetne pytanie!

Syndrom doraźnych rezultatów.

Skupianie się na najbliższym kwadransie

to sedno kultury świata zachodniego.

Ale zwyczaj ukrywania prawdy
występuje wszędzie.

Wiąże się to z tym, czy źródłem władzy

jest ukrywanie informacji
czy dzielenie się nią.

Ale jakie jest tu drugie dno?

Na poziomie międzykulturowym

to właśnie poczucie zażenowania i wstydu

różni poszczególne kultury.

W kulturach wschodnich

wstydem jest źle wypaść na tle grupy,

a na Zachodzie

chodzi o samo uczucie wstydu.

Nie umiem czegoś zrobić, jako jednostka.

To mniej więcej na tym polega.

Sposób zmian będzie się różnił

w innych kulturach.

(Prowadzący): Dziękuję bardzo! Tim Baxter.

(Brawa)