Che cosa ci fa ammalare? Guardiamo a monte.

Rishi Manchanda ha lavorato come medico a South Central Los Angeles per dieci anni, dove si è reso conto che il suo lavoro non è soltanto quello di trattare i sintomi dei pazienti, ma risalire alle cause che li fanno ammalare, i fattori "a monte" come una cattiva dieta, un lavoro stressante, la mancanza di aria pulita. È un forte appello ai medici a prestare attenzione alla vita dei pazienti al di fuori dello studio medico.

In oltre un decennio da medico,

mi sono occupato dei veterani senzatetto,

delle famiglie della classe lavoratrice.

Mi sono occupato di persone
che vivono e lavorano in condizioni

che possono essere difficili,
se non durissime,

e quel lavoro mi ha fatto credere

che abbiamo bisogno di vedere

l'assistenza sanitaria in modo diverso.

Necessitiamo di un'assistenza

che vada oltre l'osservazione dei sintomi

che portano le persone in clinica,

ma che invece sia in grado di osservare

e migliorare la salute fin dalla base.

E la salute non comincia

tra le quattro mura dello studio medico,

ma dove viviamo,

dove lavoriamo,

dove mangiamo, dormiamo,
impariamo e giochiamo,

dove trascorriamo gran parte
della nostra vita.

Com'è questo diverso approccio
all'assistenza sanitaria,

un approccio che può migliorare
la salute alla base?

Per spiegarlo,
vi racconterò di Veronica.

Veronica era il paziente numero 17

di una giornata da 26 pazienti

in quella clinica
a South Central Los Angeles.

È venuta in clinica
con un mal di testa cronico.

Questo mal di testa si prolungava

da diversi anni,
e quell'episodio preciso

le dava molti problemi.

Tre settimane prima che venisse da noi

per la prima volta, era andata
al pronto soccorso a Los Angeles.

Il medico del pronto soccorso le disse:

"Veronica, abbiamo fatto qualche esame.

I risultati sono normali,
ecco qualche antidolorifico,

e rivolgiti a un medico generico,

ma se il dolore persiste o peggiora,

torna pure."

Veronica ha seguito
queste istruzioni standard

ed è tornata.

È tornata non una volta, ma tre.

Nelle tre settimane prima
di venire da noi,

Veronica andò al pronto soccorso
tre volte.

Andò avanti e indietro,

tra ospedali e cliniche,

così come faceva da anni

cercando sollievo ma senza risultato.

Veronica venne nella nostra clinica,

e nonostante tutti questi incontri
con professionisti,

Veronica era ancora malata.

Quando arrivò alla nostra clinica,
provammo un approccio diverso.

Il nostro approccio cominciò
con un assistente medico,

qualcuno con un diploma,

che conosceva la comunità.

Questo assistente
fece domande di routine.

Chiese, "Qual è il problema principale?"

"Mal di testa."

"Controlliamo i valori" --

misuriamo la pressione
e il battito cardiaco,

ma chiediamo
una cosa altrettanto vitale,

a Veronica e a molti pazienti come lei

a South Los Angeles.

"Veronica, mi puoi dire dove vivi?

Come è fatta la tua casa?

C'è muffa, ci sono infiltrazioni di acqua?

Ci sono scarafaggi in casa?"

Veronica ha risposto sì alle tre domande:

scarafaggi, infiltrazioni, muffa.

Ricevetti quei dati, li analizzai

aprii la porta

e entrai nella stanza.

Dovete capire che Veronica,

come molti pazienti
che ho il privilegio di curare,

è una persona dignitosa,
una presenza formidabile,

una personalità straordinaria,

ma eccola lì

piegata in due dal dolore
sul mio tavolo medico.

La sua testa, chiaramente dolorante,
stretta tra le mani.

Alzò la testa,

e vidi il suo viso, salutai,

e notai subito una cosa

sul ponte del naso,

una ruga sulla pelle.

In medicina, chiamiamo quella ruga
il saluto allergico.

È tipico dei bambini
che hanno allergie croniche.

si forma strofinando il naso
su e giù in maniera cronica,

per cercare di liberarsi
di sintomi allergici,

eppure, ecco Veronica,
una donna adulta,

con lo stesso segno
rivelatore di allergia.

Qualche minuto dopo,
facendo a Veronica qualche domanda,

esaminandola e ascoltandola,

dissi, "Veronica, credo di sapere cos'hai.

Credo tu abbia allergie croniche,

credo tu abbia emicrania
e congestione nasale,

e credo che dipenda
da dove vivi."

Sembrava un po' sollevata,

perché per la prima volta,
aveva una diagnosi,

ma dissi, "Veronica,
ora parliamo del tuo trattamento.

Prescriveremo medicinali
per i tuoi sintomi

ma voglio anche che tu ti rivolga
a uno specialista, se sei d'accordo"

Gli specialisti sono difficili da trovare

a South Central Los Angeles,

quindi mi guardò e disse, "Veramente?"

E dissi, "Veronica,
lo specialista di cui parlo

lavora per la salute della comunità;

è una persona che se vuoi
può venire a casa tua

e aiutarti a gestire il problema
delle inflitrazioni e della muffa

che credo siano la causa dei tuoi sintomi

e se necessario,
quello specialista può indirizzarti

a un altro specialista
che chiamiamo un avvocato di ufficio,

perché è probabile
che il tuo padrone di casa

non stia facendo i lavori che dovrebbe."

Veronica tornò qualche mese dopo.

Concordò con il piano di trattamenti.

Ci disse che i suoi sintomi
erano migliorati del 90 per cento.

Passava più tempo al lavoro

e con la sua famiglia e meno tempo

a fare la spola
tra i pronto soccorso di Los Angeles.

Veronica era migliorata molto.

I suoi figli, uno dei quali aveva l'asma,

non erano più malati quanto prima.

Stava meglio, e non per caso,

anche la sua casa era migliorata.

Cos'aveva di diverso questo approccio

che ha portato a cure migliori,

meno visite in pronto soccorso,
una salute migliore?

Molto semplicemente,
è cominciato con questa domanda:

"Veronica, dove vivi?"

Ma soprattutto, è stato mettere in piedi

un sistema che ci permetteva
di fare domande di routine

a Veronica e a centinaia di altri come lei

sulle condizioni che contavano

nella sua comunità, da cui dipendevano

la salute e sfortunatamente talvolta
la malattia,

in posti come South L.A.

In quella comunità, le case fuori norma

e l'insicurezza alimentare
sono i problemi principali

che noi in quanto clinica
dovevamo sapere,

ma in altre comunità potevano essere

le barriere architettoniche, l'obesità,

l'accesso ai parchi, la violenza armata.

La cosa importante è
che abbiamo messo in piedi un sistema

che funzionava,

ed è un approccio
che io definisco controcorrente.

È un termine che molti di voi conoscono.

Viene da un aneddoto molto comune

nella comunità sanitaria.

È la storia di tre amici.

Immaginate di essere uno di questi amici

che arriva a un fiume.

È una bella scena, ma è interrotta
dal pianto di un bambino,

anzi, tanti bambini
che sono in pericolo nel fiume.

Fate quello che si spera
farebbero tutti.

Vi buttate insieme ai vostri amici.

Il primo amico dice che aiuterà

quelli che stanno per affogare,

quelli che sono più a rischio
di cadere dalla cascata.

Il secondo amico dice
che costruirà una zattera.

Si assicurerà che meno persone

precipitino dalla cascata.

Mettiamo in salvo più persone

costruendo questa zattera,

mettendo insieme questi rami.

Con il tempo ci riescono, ma non proprio

come vorrebbero.

Altre persone scivolano dentro
e alla fine guardano su

e vedono che la terza amica

è sparita.

Alla fine la avvistano.

È in acqua. Sta nuotando via

controcorrente, salvando bambini,

e le gridano, "Dove stai andando?

Qui ci sono bambini da salvare."

E risponde,

"Scoprirò

chi o cosa sta buttando
bambini in acqua."

Nella sanità, abbiamo quel primo amico --

abbiamo lo specialista,

abbiamo la chirurgia d'urgenza,
le infermiere di terapia intensiva,

i medici del pronto soccorso.

Abbiamo quelle persone
che sono i soccorritori,

persone che volete avere accanto
quando siete con l'acqua alla gola.

Sappiamo anche
che abbiamo il secondo amico --

quello che costruisce la zattera.

È il medico per le cure primarie,

persone nella squadra medica che sono lì

per gestire le situazioni croniche,

il diabete, l'ipertensione,

per farvi i controlli annuali,

per assicurarsi
che i vaccini siano aggiornati,

ma anche per assicurarsi che abbiate

una zattera e portarvi in salvo.

Anche se tutto ciò è vitale
e assolutamente necessario,

quello che ci manca è il terzo amico.

Non abbiamo abbastanza
di questi specialisti.

Sono professionisti della sanità

che sanno che la salute comincia

dove viviamo, lavoriamo e giochiamo,

ma che oltretutto sono in grado di muovere

le risorse per creare il sistema

nelle loro cliniche e nei loro ospedali

per iniziare quel tipo di approccio,

che mette le persone in contatto
con le risorse di cui hanno bisogno

fuori dalle mura della clinica.

Potreste chiedere,
ed è una domanda molto ovvia

che molti colleghi in medicina si fanno:

"Medici e infermiere che pensano
ai trasporti e alla casa?

Non dovremmo solo fornire
pillole e prescrizioni

e assicurarci di concentrarci
su quel compito?"

Certo, stare a riva e salvare le persone

è già un lavoro importante.

Chi ha tempo?

Vorrei dire, però, che se usassimo
la scienza come guida,

scopriremmo che un approccio a monte
è necessario.

Gli scienziati sanno che

le condizioni di vita e lavorative,

di cui facciamo tutti parte,

hanno il doppio dell'impatto
sulla nostra salute

rispetto a quello del
nostro codice genetico.

Le condizioni di lavoro e vita,

i nostri ambienti

il tessuto sociale,

e l'impatto che hanno
sui nostri comportamenti,

tutti insieme, hanno cinque volte

l'impatto sulla nostra salute

di tutte le pillole e prescrizioni

somministrate da dottori
e ospedali messi insieme.

le condizioni di vita e lavorative

sono responsabili del 60 per cento
delle morti evitabili.

Vi faccio un esempio di cosa significa.

Diciamo che un'azienda,
una startup tecnologica

che viene da voi e dice,
"Abbiamo un grande prodotto.

Ridurrà il rischio di morte
da malattie cardiache."

Probabilmente investireste

se il prodotto fosse
un medicinale o un apparecchio,

ma se il prodotto fosse un parco?

Uno studio nel Regno Unito,

uno studio decisivo
che ha analizzato tutti i dati

di più di 40 milioni
di abitanti del Regno Unito,

ha osservato diverse variabili,

controllate da molti fattori,
e ha scoperto che

nel cercare di ridurre
il rischio di malattie cardiache,

l'esposizione a spazi verdi
ha una grande influenza.

Più si è vicini a spazi verdi,

a parchi e alberi,

minore è il rischio di malattie cardiache,

ed è vero per ricchi e poveri.

Lo studio mostra quello

che nella sanità pubblica

si dice spesso ultimamente:

il codice postale conta più

del codice genetico.

Impariamo anche che il codice postale

modifica il nostro codice genetico.

La scienza dell'epigenetica
osserva quei meccanismi molecolari,

quei modi intricati
con cui si forma il nostra DNA,

i geni si accendono e si spengono

a seconda dell'esposizione all'ambiente,

a dove viviamo e lavoriamo.

È chiaro che questi fattori,

questi aspetti a monte, contano.

Contano per la nostra salute,

e quindi i professionisti della salute
dovrebbero fare qualcosa.

Eppure, Veronica mi ha fatto

la domanda forse più convincente

che mi sia stata fatta da tempo.

In quella visita di controllo, disse,

"Perché nessun dottore

mi ha mai chiesto della mia casa?

In quelle visite al pronto soccorso,

ho fatto due TAC,

mi hanno infilato un ago nella schiena

per prelevare il liquido spinale,

ho fatto una dozzina di esami del sangue.

Sono andata avanti e indietro,
ho visto ogni tipo di medico,

e nessuno mi ha chiesto della mia casa."

La risposta onesta è

che nel sistema sanitario,

spesso trattiamo

i sintomi senza affrontare

le condizioni che provocano la malattia.

Ci sono molte ragioni,
ma le principali

sono: primo,
non paghiamo per questo.

Nel sistema sanitario paghiamo spesso
a volume e non a valore.

Di solito, paghiamo
i medici e gli ospedali

per il numero di servizi che forniscono,

ma non necessariamente
per quanto vi curano.

Questo porta a
un secondo fenomeno che chiamo

"non chiedere non raccontare"

a problemi sanitari a monte.

Non chiediamo dove vivete
o dove lavorate,

perché se c'è un problema

non sappiamo cosa dirvi.

Non è che i dottori non sappiano
che sono problemi di peso.

In uno studio recente
negli Stati Uniti

tra più di 1000 medici,

l'80 per cento di loro ha detto che

sa che i problemi a monte
dei loro pazienti

sono importanti tanto quanto
i problemi di salute,

quanto i loro problemi medici,

eppure nonostante sia ampiamente nota

l'importanza di questi problemi a monte,

solo un medico su cinque ha detto di avere

un senso di sicurezza
nel risolvere questi problemi,

per migliorare la salute alla base.

C'è questo divario tra sapere

che la vita dei pazienti,
il contesto di vita e di lavoro,

conta, e la capacità di fare qualcosa

nel sistema in cui lavoriamo.

È un grosso problema,

perché li porta
alla prossima domanda, ossia,

chi è responsabile?

E questo mi porta al terzo punto,

quella terza risposta
alla domanda di Veronica.

In parte la ragione
di questa strana situazione

è che non ci sono abbastanza
di questi specialisti

nel sistema sanitario.

Non ci sono abbastanza persone
come quel terzo amico,

quella persona che scoprirà

chi o cosa getta i bambini in acqua.

Ci sono molti specialisti così,

e ho avuto il privilegio
di incontrarne molti,

a Los Angeles, in altre parti del paese

e in giro per il mondo,

ed è importante notare che
questi specialisti

talvolta sono medici,
ma non è necessario che lo siano.

Possono essere infermieri,
altri specialisti,

assistenti sanitari, lavoratori sanitari.

Non è importante il titolo

affiancato al loro nome.

La cosa importante è
che condividono

la stessa capacità
di sviluppare un processo

che trasforma la loro assistenza,

trasforma il modo
di praticare la medicina.

Quel processo è abbastanza semplice.

È uno, due e tre.

Primo, si siedono e dicono,

identifichiamo il problema clinico

tra un certo numero di pazienti.

Diciamo, per esempio,

che cerchiamo di aiutare i bambini

che vanno e vengono dall'ospedale

con l'asma.

Una volta identificato il problema,
procedono con il passo successivo,

e identificano la causa principale.

L'identificazione della causa principale,
nel sistema sanitario,

di solito esamina i geni,

il nostro comportamento.

Magari non mangiamo abbastanza sano,

Mangiate più sano.

È un approccio

abbastanza semplicistico
alle cause principali.

A quanto pare, non funziona

limitare la visione in questo modo.

L'analisi delle cause principali
che porta un medico specialista

è l'osservazione del modo di vivere

e le condizioni di lavoro.

Magari, per bambini con l'asma,

è quello che succede in casa,

o forse vivono vicino
a un'autostrada inquinata

che scatena l'asma.

E forse è quello su cui dovremmo
mobilizzare le risorse,

perché quel terzo elemento,
quella terza parte del processo,

è la parte cruciale di quello
che fa questo approccio.

Si mobilitano risorse
per creare una soluzione,

sia all'interno del sistema clinico,

e poi chiamando persone
dalla sanità pubblica,

da altri settori, avvocati,

chiunque sia disposto
a farsi coinvolgere,

includerli per creare una soluzione
che abbia senso,

prendere quei pazienti
con problemi clinici

e affrontare le cause principali insieme

collegandoli alle risorse
di cui hanno bisogno.

È chiaro che ci sono molte storie

di specialisti che
fanno cose straordinarie.

Il problema è che
non ce ne sono abbastanza.

Secondo alcune stime,
ci vuole uno specialista

per ogni 20 o 30 clinici
del sistema sanitario.

Negli Stati Uniti per esempio,
questo significa

che ce ne vogliono 25 000

entro il 2020.

Ma con ogni probabilità ne abbiamo
solo qualche migliaia

ed ecco perché, qualche anno fa,
i miei colleghi ed io

abbiamo pensato di formare

più specialisti.

Abbiamo deciso
di fondare un'organizzazione

chiamata Health Begins,

e Health Begins
fa semplicemente questo:

formiamo specialisti

Usiamo diverse misure
per avere successo,

ma la cosa principale
a cui siamo interessati

è assicurarci di cambiare

la sensazione di fiducia,

quel metodo "non chiedere, non dire"
diffuso tra i clinici.

Stiamo cercando di assicurarci
che i clinici,

e quindi i sistemi in cui lavorano

abbiano la capacità, la sicurezza

di affrontare i problemi

delle condizioni di vita e di lavoro.

Questa sicurezza nel nostro lavoro

è quasi triplicata.

È notevole,

ma vi racconto la parte più importante

di quello che significa lavorare

con specialisti, di metterli insieme.

La cosa più importante è che ogni giorno,

ogni settimana, sento storie
come quella di Veronica.

Ci sono storie di Veronica

e tante altre come lei,

gente che arriva
al sistema sanitario

e ha un'idea di cosa vuol dire

far parte di qualcosa che funziona,

un sistema sanitario che impedisce
di mandarvi avanti e indietro

e migliora invece la vostra salute,

vi ascolta,

risolve il contesto della vostra vita,

che siate ricchi, poveri
o di classe media.

Queste storie sono importanti perché

non solo ci dicono che siamo vicinissimi

ad un sistema sanitario che vogliamo,

ma che c'è qualcosa
che possiamo fare tutti per arrivarci.

Dottori e infermiere possono migliorare
nel fare domande

sul contesto di vita dei pazienti,

non solo perché è il comportamento giusto,

ma francamente, perché
è un migliore metodo di cura.

I sistemi sanitari e i contribuenti

possono cominciare
ad avvicinare agenzie pubbliche

e dipartimenti e portarli

ad analizzare i dati insieme.

Vediamo se riusciamo a scoprire
degli schemi nella vita dei pazienti

e vediamo se si riesce a identificare
una causa a monte,

e poi, altrettanto importante:
possiamo allineare le risorse

per essere in grado di affrontarli?

Scuole di medicina, scuole per infermieri,

qualunque tipo di programma
medico professionale

può aiutare formando le prossime
generazioni di specialisti.

Possiamo anche assicurarci
che queste scuole

certifichino la struttura
di questo approccio

ed è la comunità dei lavoratori sanitari.

Abbiamo bisogno di molti altri
specialisti nel sistema sanitario

se vogliamo veramente che sia efficace,

per passare da un sistema malato

a un sistema sano.

Infine, e forse più importante,

cosa facciamo?
Cosa facciamo in quanto pazienti?

Possiamo cominciare
ad andare dal nostro dottore

e le nostre infermiere,
nelle nostre cliniche,

e chiedere, "C'è qualcosa lì dove vivo

e dove lavoro
di cui dovrei essere al corrente?"

Ci sono barriere alla salute
di cui non sono a conoscenza,

e soprattutto, se ci sono barriere

che si rivelano, vengo da voi

e vi dico che penso di avere un problema

con il mio appartamento
o sul luogo di lavoro

o non ho accesso ai mezzi di trasporto,

o il parco è troppo lontano,

quindi mi dispiace dottore,
non possono seguire il suo consiglio

di andare a fare una corsa.

Se questi problemi esistono

ci sono dottori disposti ad ascoltare?

E cosa possiamo fare tutti insieme

per migliorare la salute dalla base?

Se siamo tutti in grado di fare questo,

i dottori e il sistema sanitario,

i contribuenti e tutti noi,

ci renderemo conto
di una cosa sulla nostra salute.

La salute non è solo una responsabilità
personale o un fenomeno.

La salute è un bene comune.

Viene dal nostro personale
investimento nel sapere

che le nostre vite contano,

il contesto in cui viviamo e lavoriamo,

mangiamo, e dormiamo, conta,

e quello che facciamo per noi stessi,

dovremmo farlo anche per coloro

che vivono e lavorano in condizioni

difficili, se non terribili.

Possiamo investire tutti
nell'assicurarci di migliorare

l'allocazione delle risorse,

ma nello stesso tempo lavorare insieme

e mostrare che possiamo cambiare

il sistema sanitario a monte.

Possiamo migliorare la salute dalla base.

Grazie.

(Applausi)