Qu'est-ce qui nous rend malade ? Allons voir en amont.

Rishi Manchanda a travaillé comme médecin dans South Central Los Angeles pendant dix ans. Il en est venu à réaliser que son travail ne consistait pas uniquement à traiter les symptômes des patients, mais aussi à comprendre ce qui les rend malade, les raisons en amont, comme une mauvaise alimentation, un emploi stressant ou le manque d'air frais. Il s'agit d'un vibrant appel aux médecins pour qu'ils portent attention à la vie qu'ont leurs patients en dehors de la salle d'examen.

En tant que médecin,
depuis plus de 10 ans,

j'ai soigné des vétérans sans domicile,

des familles de la classe ouvrière.

J'ai soigné des gens qui vivent
et travaillent dans des conditions

qui peuvent être difficiles,
voire pénibles,

et ce travail m'a amené à croire

que nous devons avoir un regard
complètement différent

sur les soins de santé.

Il nous faut simplement
un système de santé

qui fasse plus que se contenter
d'observer les symptômes,

qui amènent les gens dans les cliniques

mais qui soit en fait capable d'observer

et d'améliorer la santé là
où elle commence.

Et là où la santé commence,

ce n'est pas entre les quatre murs
d'un cabinet de médecin

mais plutôt là où l'on vit,

où l'on travaille,

où l'on mange, dort, apprend et joue,

là où l'on passe la majeure
partie de notre vie.

Alors à quoi ressemble cette
approche différente des soins de santé,

une approche qui peut améliorer
la santé là où elle commence ?

Pour l'illustrer ,
je vais vous parler de Veronica.

Veronica était la 17e

de mes 26 patients quotidiens

dans cette clinique de South Central,
à Los Angeles.

Elle est arrivée à notre clinique
avec un mal de tête chronique.

Ce mal de tête durait depuis

plusieurs années,
et cet épisode particulier

était très, très troublant.

En fait, trois semaines avant
sa première visite chez nous,

elle était allée aux urgences
à Los Angeles.

Les médecins des urgences lui ont dit :

« On a fait des tests, Veronica.

Les résultats sont normaux,
alors voici des antalgiques

et un suivi avec un médecin de ville,

mais si la douleur persiste

ou empire, revenez nous voir. »

Veronica a suivi
ces instructions élémentaires

et elle est revenue.

Elle est revenue non pas une,
mais deux autres fois.

Pendant les trois semaines
avant notre rencontre,

Veronica est allée aux urgences
trois fois.

Elle a fait des aller-retours

dans les hôpitaux et les cliniques,

tout comme elle l'avait fait
dans les dernières années,

en essayant de chercher un soulagement,
mais sans résultat.

Veronica est venue à notre clinique

et malgré toutes ces rencontres
avec des professionnels de santé,

elle était toujours malade.

Dans notre clinique, toutefois,
on a essayé une approche différente.

Ça a commencé avec
notre assistante médicale,

qui avait un diplôme de niveau bac,

mais qui connaissait la communauté.

L'assistante médicale a posé
les questions de routine.

Elle a demandé :
« De quoi souffrez-vous en priorité ? »

« D'un mal de tête. »

« On va prendre vos signes vitaux,

mesurer votre tension
et votre rythme cardiaque »,

mais on va aussi poser des
questions tout aussi vitales

à Veronica et à beaucoup d'autres patients

comme elle à South Los Angeles.

« Veronica, pouvez-vous me parler
de l'endroit où vous vivez ?

Et surtout, de l'état de votre logement ?

Y a-t-il des moisissures, des fuites d'eau ?

Y a-t-il des cafards chez vous ? »

Il s'est avéré que Veronica a répondu
oui pour les cafards,

les fuites d'eau et les moisissures.

J'ai eu le dossier en main,
je l'ai regardé,

j'ai ouvert la porte

et je suis entré dans la pièce.

Il faut comprendre que Veronica,

comme beaucoup de patients
que j'ai eu le privilège de soigner,

est une personne digne,
de belle prestance,

une personnalité plus grande

que nature, mais elle était là,

pliée en deux de douleur
sur ma table d'examen.

Sa tête, qui visiblement élançait,
reposait dans ses mains.

Elle a relevé la tête,

et j'ai vu son visage,
je lui ai dit bonjour,

et j'ai tout de suite remarqué

quelque chose sur l'arrête de son nez,

un pli dans sa peau.

En médecine, on appelle
ce pli 'le salut allergique'.

On le voit généralement chez les enfants
qui ont des allergies chroniques.

Il apparaît quand on frotte son nez
de haut en bas de façon chronique

pour essayer de se débarrasser
des symptômes de l'allergie.

Et voilà Veronica, une femme adulte,

avec le même signe révélateur d'allergie.

Quelques minutes après
avoir questionné Veronica,

après l'avoir examinée et écoutée,

j'ai dit : « Veronica, je crois
savoir ce que vous avez.

Je crois que vous souffrez
d'allergies chroniques,

de migraines, de maux de tête
et de congestion des sinus,

et je crois que tout ça est lié
à l'endroit où vous vivez. »

Elle a semblé un peu soulagée

parce que pour la première fois,
elle recevait un diagnostic.

Mais j'ai dit : « Veronica, parlons
maintenant de votre traitement.

Nous allons commander
des médicaments pour vos symptômes,

mais je vais aussi vous envoyer
voir un spécialiste, si ça vous va. »

Or, les spécialistes sont
un peu difficiles à trouver

dans South Central, Los Angeles,

alors elle m'a jeté un regard
qui voulait dire : « Vraiment ? »

J'ai dit : « Veronica, en fait,
le spécialiste dont je parle

est quelqu'un que j'appelle
un agent sanitaire de communauté,

quelqu'un qui, si vous êtes d'accord,

va se rendre chez vous

et essayer de comprendre
ce qui se passe

avec ces fuites d'eau et ces moisissures,

essayer de vous aider à gérer
ce qui dans votre logement, d'après moi,

cause vos symptômes,

et si nécessaire, ce spécialiste
pourra vous diriger

vers un autre spécialiste,

qu'on appelle un avocat de
défense de causes d'intérêt public,

parce que peut-être que le propriétaire

ne fait pas les réparations nécessaires. »

Veronica est revenue quelques
mois plus tard.

Elle avait donné son accord pour
tous ces plans de traitement.

Elle nous a dit que ses symptômes
s'étaient améliorés de 90 %.

Elle passait plus de temps au travail

et avec sa famille, et moins de temps

à faire la navette entre les
salles d'urgence de Los Angeles.

Veronica allait remarquablement mieux.

Ses fils, dont l'un souffrait d'asthme,

n'étaient plus aussi malade qu'avant.

Elle allait mieux, et ce n'était
pas un hasard.

Le logement de Veronica
allait mieux lui aussi.

Qu'est-ce qui, dans cette
nouvelle approche

que nous avons essayée,
a mené à de meilleurs soins,

à moins de visites dans les salles
d'urgence et à une meilleure santé ?

Simplement, ça a commencé
avec cette question :

« Veronica, où vivez-vous ? »

Mais surtout, nous avons mis en place

un système nous permettant
de poser systématiquement

à Veronica et à des centaines
de personnes comme elle

des questions sur les
conditions qui importent

dans sa communauté,
sur où la santé,

et malheureusement
parfois la maladie,

commence dans des endroits
comme South L.A.

Dans cette communauté,
les logements insalubres

et l'insécurité alimentaire sont
les principales conditions

que notre clinique doit
prendre en considération,

mais dans d'autres communautés,

ça peut être des problèmes
de transport, d'obésité,

l'accès aux parcs,
la violence par les armes.

L'important, c'est qu'on a
mis en place

un système qui fonctionne,

et c'est une approche que j'appelle
l'approche en amont.

C'est un terme que beaucoup
d'entre vous connaissez.

Ça vient d'une histoire très répandue

dans le milieu de la santé publique.

C'est la parabole des trois amis.

Imaginez que vous êtes
l'un de ces trois amis,

qui arrivent près d'une rivière.

C'est une belle scène, mais elle est
gâchée par les pleurs d'un enfant,

plusieurs enfants, plutôt, dans l'eau
et qui ont besoin d'être secourus.

Alors vous faites ce que, on
l'espère, tout le monde ferait.

Vous sautez dans l'eau avec vos amis.

Le premier ami dit :
« Je vais secourir

ceux sur le point de se noyer,

ceux qui risquent le plus
de tomber dans la chute. »

Le deuxième ami dit :
« Je vais bâtir un radeau.

Je vais m'assurer qu'il y en a moins

qui se rapprochent de la chute.

Amenons plus de gens en sécurité

en construisant ce radeau,

en attachant ces branches ensemble. »

Avec le temps, ils ont du succès,
mais pas autant qu'ils l'auraient voulu.

Trop de gens passent encore devant eux,
et ils se rendent compte

que leur troisième amie
n'est nulle part.

Finalement, ils la voient.

Elle est dans l'eau.
Elle s'éloigne d'eux en nageant

à contre-courant,
tout en sauvant des enfants,

et ils lui crient : « Où vas-tu ?
Il y a des enfants à sauver ici. »

Et elle leur répond :

« Je m'en vais trouver qui ou quoi

fait tomber ces enfants à l'eau. »

Dans les soins de santé, on a
ce premier ami : on a le spécialiste,

le chirurgien traumatologue,
l'infirmière des soins intensifs,

les médecins urgentistes.

On a ces gens qui sont des sauveurs,

ceux que vous voulez voir
lorsque ça va vraiment mal.

On sait aussi qu'on a le deuxième ami,

celui qui construit un radeau.

Ce sont les médecins de famille,

les gens dans l'équipe
de soins qui sont là

pour s'occuper de vos maux chroniques,
de votre diabète, votre hypertension.

Ils sont là pour faire votre
examen annuel,

pour s'assurer que vos vaccins sont à jour,

mais aussi pour s'assurer que vous avez

un radeau qui va vous sauver du danger.

Mais même s'il est vital
et vraiment nécessaire,

ce qui nous manque,
c'est ce troisième ami.

On n'a pas assez de ce personnel en amont.

C'est un professionnel de santé

qui sait que la santé commence

là où nous vivons, travaillons et jouons,

mais qui, au-delà de ce savoir, est
capable de mobiliser les ressources

pour créer un système,
dans les cliniques et les hôpitaux,

qui amorce vraiment une approche
qui relie les gens

aux ressources dont ils ont besoin

en dehors des quatre murs de la clinique.

Maintenant, peut-être vous
posez-vous une question très évidente

que beaucoup de collègues
en médecine se posent :

« Des médecins et des infirmières
qui pensent au transport et au logement ?

Ne devrait-on pas seulement
donner des traitements et des pilules

et se concentrer sur la tâche à faire ? »

Assurément, sauver
les gens au bord de l'eau

est un travail assez important.

Qui a le temps ?

Toutefois, j'ajouterais que si
la science nous guidait,

on découvrirait que l'approche en amont
est absolument nécessaire.

Les scientifiques savent maintenant

que les milieux de vie et de travail

où l'on évolue

ont plus du double d'impact
sur notre santé

que notre code génétique,

et nos conditions de vie et de travail,

la structure de notre environnement,

la cohésion de notre tissu social

et son impact sur
nos comportements,

tout ça a plus de cinq fois plus d'impact

sur notre santé

que toutes les pilules et les traitements

donnés par les médecins
et les hôpitaux combinés .

Ensemble, les conditions de vie et de travail

sont responsables de 60 %
des décès évitables.

Laissez-moi vous en
donner un exemple.

Imaginons une compagnie, une
jeune entreprise de technologie,

qui vient et vous dit :
« On a un grand produit.

Il va diminuer votre risque de
mourir de maladies du coeur. »

Maintenant, vous allez
probablement investir

si ce produit est un médicament
ou un appareil,

mais si ce produit était un parc ?

Une étude au Royaume-Uni,

une étude décisive qui
a examiné les données

de plus de 40 millions de résidents

du Royaume-Uni et a considéré
plusieurs variables,

examiné beaucoup de facteurs,
et découvert que

lorsqu'on essaie de diminuer
le risque de maladies du coeur,

l'accès aux espaces verts
a une grande influence.

Plus près vous êtes
des espaces verts,

des parcs et des arbres,

moins vous avez de chance
d'avoir une maladie du coeur,

et c'est vrai pour les riches
comme pour les pauvres.

Cette étude montre ce que
mes amis en santé publique

disent souvent ces jours-ci :

votre code postal importe plus

que votre code génétique.

On découvre aussi
que notre code postal,

en fait, façonne notre code génétique.

La science de l'épigénétique
étudie ces mécanismes moléculaires,

cette façon complexe dont est
construit notre ADN,

ces gènes qui se mettent
en marche ou pas

selon l'environnement
auquel nous sommes exposés,

l'endroit où nous vivons
et où nous travaillons.

Il est évident que ces facteurs,

ces problèmes en amont,
ont de l'importance.

Ils affectent notre santé,

et nos professionnels de la santé
devraient donc s'en occuper.

Et Veronica m'a peut-être posé

la question la plus intéressante

qu'on m'ait posée
depuis longtemps.

Lors de la visite de suivi, elle a dit :

« Pourquoi aucun de mes médecins

ne s'est-il jamais interrogé
sur mon logement?

Pendant ces visites dans
les salles d'urgence,

j'ai eu deux tomodensitogrammes,

on a placé une aiguille
dans le bas de mon dos,

pour recueillir du liquide
céphalo-rachidien

J'ai eu presque une douzaine
de tests sanguins.

J'ai visité toutes sortes de
professionnels des soins de santé,

et personne ne m'a questionnée
sur mon logement. »

Honnêtement, dans les soins de santé,

on traite souvent les symptômes
sans jamais s'attaquer

aux conditions qui rendent
malade en premier lieu.

Et il y a plusieurs raisons pour ça,
voici les trois plus importantes :

premièrement, on ne paie pas pour ça.

En santé, on paie souvent pour
la quantité plutôt que pour la qualité.

D'habitude, on paie les médecins
et les hôpitaux

pour la quantité de services qu'ils offrent,

mais pas nécessairement
selon votre degré de santé.

Cela mène à un deuxième
phénomène, que j'appelle

l'approche « ne rien demander,
ne rien révéler »

pour les problèmes en amont en santé.

On ne demande pas où
vous vivez et travaillez,

parce qu'en cas de problème,

on ne sait pas quoi vous dire.

Ce n'est pas que les médecins ignorent
ces problèmes importants.

Dans un récent sondage
effectué aux États-Unis

auprès de plus de 1000 médecins,

80 % d'entre eux ont dit savoir

que les problèmes en amont
de leurs patients

sont aussi importants que
leurs problèmes de santé,

que leurs problèmes médicaux,

et malgré cette connaissance
largement répandue

de l'importance des problèmes en amont,

seulement un médecin
sur cinq a dit avoir

assez confiance pour s'attaquer
à ces problèmes,

pour améliorer la santé là
où elle commence.

Il y a cet écart entre reconnaître
l'importance

des conditions de vie et
de travail des patients

et la capacité de faire quelque chose
pour y remédier

dans le système où on travaille.

C'est un gros problème en ce moment,

et il nous mène à la prochaine question :

de qui est-ce la responsabilité ?

Cela m'amène au troisième point,

cette réponse à l'intéressante
question de Veronica.

Ce problème est dû en partie au fait

qu'il n'y a pas suffisamment
de gens en amont

dans le système de santé.

Il n'y a pas assez de ce troisième ami,

cette personne qui veut trouver

qui ou quoi jette les enfants à l'eau.

Or, il y a beaucoup
de gens en amont

et j'ai eu le privilège
d'en rencontrer plusieurs

à Los Angeles et ailleurs au pays

et à travers le monde,

et c'est important de noter que ces gens

sont parfois des médecins,
mais pas nécessairement.

Ça peut être des infirmières,
d'autres cliniciens,

des gestionnaires de soins,
des travailleurs sociaux.

Les diplômes précis qu'ont les gens

en amont n'est pas tellement important.

Le plus important, c'est
qu'ils semblent tous

partager la même capacité
de mettre en oeuvre

une méthode qui transforme leur aide,

transforme leur pratique de la médecine.

Cette méthode est assez simple.

C'est un, deux et trois.

En premier, ils s'assoient
et se parlent :

Identifions les problèmes cliniques

d'un certain groupe de patients.

Disons, par exemple,

essayons d'aider des enfants qui

font des aller-retour à l'hôpital

avec de l'asthme.

Après avoir identifié le problème,
ils passent à la deuxième étape,

et disent : Identifions la cause
du problème.

Or, en analyse des causes profondes
du problème, en soins de santé,

on dit habituellement :
« Regardons vos gènes,

regardons votre comportement.

Peut-être que vous ne
mangez pas assez santé.

Mangez mieux. »

C'est une approche assez simpliste

de l'analyse des causes du problème.

Mais ça ne fonctionne pas vraiment

lorsque qu'on se limite
à cette vision du monde.

L'analyse des causes mise
de l'avant par l'intervenant

en amont dit :
« Regardons les conditions

de logements et de travail
dans votre vie. »

Peut-être, pour les enfants
avec de l'asthme,

c'est ce qui se passe à la maison,

ou peut-être vivent-ils près d'une
autoroute où l'air est très pollué

et cela provoque leur asthme.

Peut-être devrait-on mobiliser
nos ressources pour régler ce problème

parce que le troisième
élément de la méthode,

est cet élément décisif du
travail des gens en amont.

Ils mobilisent les ressources pour
trouver une solution,

à l'intérieur du système des cliniques,

et ensuite en impliquant
les gens en santé publique

d'autres secteurs, des avocats,

quiconque est prêt à y mettre les efforts.

Essayons de trouver une solution sensée

pour prendre ces patients
avec des problèmes cliniques

et s'attaquer à la cause de
leurs problèmes, ensemble,

en les reliant aux ressources
dont ils ont besoin.

C'est clair pour moi
qu'il y a tellement de cas

d'intervenants en amont qui font
des choses remarquables.

Le problème est qu'il n'y a
pas assez de ces gens.

Selon certaines estimations,
on a besoin de l'un d'eux

pour chaque 20 à 30 cliniciens
dans le système de santé.

Aux États-Unis, par exemple,
ça veut dire

qu'on a besoin de 25 000
intervenants en amont

d'ici 2020.

Mais on en a seulement
quelques milliers en tout,

et c'est pourquoi, il y a quelques années,
mes collègues et moi

avons dit : on a besoin de former

plus d'intervenants en amont.

On a donc décidé de créer
une organisation

appelée Health Begins,

et Health Begins fait simplement cela :

On forme ces intervenants.

Il y a plusieurs mesures
qui font notre succès,

mais ce qui nous intéresse le plus

est de nous assurer qu'on change

le sens de la confiance,
ce « ne demandez rien,

ne révélez rien»
chez les cliniciens.

On essaie de s'assurer
que les cliniciens,

et donc les systèmes où
ils travaillent,

ont la capacité, la confiance

pour s'attaquer au problème des conditions

de logement et de travail
dans lesquelles nous vivons.

On a vu presque tripler

le niveau de confiance dans notre travail.

C'est remarquable,

mais je vais vous dire quelle est

la partie la plus intéressante du

travail avec les intervenant en amont.

Le plus intéressant,
c'est que chaque jour,

chaque semaine, j'entends des histoires
comme celle de Veronica.

Il y a des histoires
comme celle de Veronica,

et d'autres très semblables à la sienne,

des gens qui viennent
dans le système de santé

et ont un aperçu de
comment on se sent

quand on fait partie
d'un système qui fonctionne,

un système de santé qui arrête
de vous renvoyer ici et là

mais qui améliore
vraiment votre santé,

entend qui vous êtes

s'occupe de votre milieu de vie,

que vous soyez riche, pauvre
ou de la classe moyenne.

Ces histoires sont fascinantes
parce que

non seulement elles nous
rappellent qu'on est très près

d'avoir le système de santé
qu'on souhaite,

mais aussi qu'on peut tous faire
quelque chose pour y arriver.

Médecins et infirmières
peuvent mieux s'informer

sur le milieu de vie des patients,

pas seulement parce que ça crée
un meilleur contact avec le patient

mais, vraiment, parce que ça représente
un meilleur niveau de soins.

Les systèmes de santé et ceux qui paient

peuvent commencer à interpeller
les agences de santé publique

et les ministères et à leur dire :

« Regardons ensemble nos données.

Voyons si on peut y découvrir
des modèles sur la vie de nos patients

et si on peut identifier
une cause en amont et ainsi

de façon tout aussi importante,
aligner les ressources

pour pouvoir s'y attaquer.

Les écoles de médecine, d'infirmières,

tous les programmes d'enseignement
professionnel en santé

peuvent aider à former la prochaine
génération d'intervenants en amont.

On peut aussi s'assurer que ces écoles

certifient le pilier de l'approche
en amont

qu'est la communauté
des travailleurs de la santé.

On a besoin de bien plus
de ces gens dans le système

si on veut qu'il soit vraiment efficace,

et passer d'un système
de soins de maladie

à un système de soins de santé.

Et le dernier point, mais non le moindre :

que fait-on?
Que fait-on comme patients?

On peut commencer par simplement
aller voir notre médecin,

notre infirmière, notre clinique,
et demander :

Y a-t-il quelque chose là où je vis

et où je travaille auquel je devrais
porter attention?

Y a-t-il des dangers pour ma santé
que je ne connais pas,

et surtout, s'il y en a qui apparaissent,

si je viens vous voir et vous dis :

« Je pense qu'il y a un problème
avec mon appartement

ou mon lieu de travail,

ou que je n'ai pas accès aux transports,

ou que le parc est beaucoup trop loin,

alors désolé, docteur,
je ne peux pas

suivre votre conseil
et aller jogger.

Si ces problèmes existent,

docteur, êtes-vous prêt à les entendre?

Et que peut-on faire ensemble

pour améliorer ma santé à la source ? »

Si nous pouvons faire ce travail,

médecins et système de santé,

payeurs, tous ensemble,

on va comprendre quelque chose
sur notre santé.

La santé n'est pas qu'une responsabilité
personnelle ou une expérience.

La santé est un bien commun.

Elle vient de notre investissement personnel

à savoir que nos vies comptent,

que le contexte dans lequel
on vit et travaille,

mange et dort est important,

et que ce qu'on fait
pour nous-mêmes,

on devrait aussi le faire pour ceux

dont les conditions de vie et de travail

peuvent être difficiles, sinon pénibles.

On peut tous s'assurer qu'on améliore

la distribution des ressources en amont,

mais en même temps travailler ensemble

et montrer qu'on peut déplacer

le système de santé en amont.

On peut améliorer la santé là
où elle commence.

Merci.

(Applaudissements)