Was macht uns krank? Schwimmen wir stromaufwärts.

Rishi Machanda ist nach 10 Jahren Arbeit als Arzt in South Central Los Angeles etwas klar geworden: Seine Arbeit besteht nicht nur darin, Symptome zu lindern, sondern die Ursachen der Krankheit aufzuspüren – die "Stromaufwärts"-Faktoren wie schlechte Ernährung, eine stressige Arbeit, mangelnde frische Luft. Es ist ein kraftvoller Apell an alle Ärzte, das Leben des Patienten außerhalb des Behandlungszimmers in Betracht zu ziehen.

In über 10 Jahren als Arzt
habe ich obdachlose Veteranen

und Familien der
sozialen Unterschicht behandelt.

Ich habe Menschen behandelt,

die unter harten, gar brutalen,
Bedingungen leben und arbeiten,

und diese Arbeit hat mir gezeigt,

dass wir grundsätzlich anders

auf das Gesundheitswesen schauen müssen.

Das Gesundheitssystem
sollte nicht nur die Symptome,

die Patienten ins Krankenhaus
führen, im Blick haben,

es muss auch in der Lage sein,

Gesundheit dort zu verbessern,
wo sie ensteht.

Gesundheit entsteht nicht

in den 4 Wänden eines Behandlungszimmers,

sondern dort, wo wir leben und arbeiten,

wo wir essen, schlafen, lernen, spielen

und den Großteil
unseres Lebens verbringen.

Wie könnte also dieser
andere Ansatz aussehen,

der Gesundheit da verbessert,
wo sie entsteht?

Zur Veranschaulichung
erzähle ich Ihnen von Veronica.

Veronica war an dem Tag
die 17. von meinen 26 Patienten

in einem Krankenhaus in
South Central Los Angeles.

Sie kam mit chronischen
Kopfschmerzen zu uns.

Sie litt seit einigen Jahren daran

und diese Episode war
besonders schwerwiegend.

Drei Wochen vor ihrem
ersten Besuch bei uns

war sie in einer Notaufnahme
in Los Angeles gewesen.

Die Notärzte hatten zu ihr gesagt:

"Veronica, wir haben Tests durchgeführt.

Die Ergebnisse sind unauffällig.

Nehmen Sie Schmerzmittel

und gehen Sie zur Nachuntersuchung
zu einem Hausarzt.

Hält der Schmerz an oder wird er
schlimmer, kommen Sie wieder."

Veronica befolgte diese
Standard-Anweisungen

und kam zurück.

Sie kam nicht nur einmal zurück,
sondern noch zweimal.

In den drei Wochen,
bevor Veronica zu uns kam,

war sie dreimal
in der Notaufnahme gewesen.

Sie fuhr hin und wieder zurück,

ständig im Krankenhaus und bei Ärzten,

wie auch schon in den Jahren zuvor,

auf der vergeblichen Suche nach Linderung.

Veronica kam in unser Krankenhaus

und trotz all der Begegnungen mit Ärzten

war sie immer noch krank.

Als sie zu uns kam, versuchten wir
einen anderen Ansatz.

Es begann mit unserer Assistenzärztin.

Sie hatte erst das Abitur,

kannte aber die Gemeinde.

Sie stellte ein paar Routinefragen:

"Was sind Ihre Hauptbeschwerden?"

"Kopfschmerzen."

Wir messen ihre wichtigsten Werte --

ihren Blutdruck und ihren Puls,

aber wir fragen Veronica und
Patienten wie sie in South L.A.

auch ebenso Wesentliches:

"Veronica, wo leben Sie?

Unter welchen Bedingungen?

Gibt es dort Schimmel?
Gibt es dort Wasserschäden?

Haben Sie Ungeziefer im Haus?"

Tatsächlich bejahte Veronica
drei dieser Fragen:

Ungeziefer, Wasserschäden, Schimmel.

Ich bekam ihre Akte, prüfte sie,
drückte auf die Türklinke

und betrat das Behandlungszimmer.

Veronica, wie viele andere Patienten,

die ich behandeln durfte,

ist eine würdevolle Person
mit unglaublicher Präsenz,

mit einer umwerfenden Persönlichkeit,

aber nun saß sie da

und krümmte sich vor Schmerzen
an meinem Untersuchungstisch.

Sie hielt ihren vor Schmerz
pochenden Kopf in ihren Händen.

Sie hob den Kopf.

Ich sah ihr Gesicht, begrüßte sie

und sah sofort
quer über ihren Nasenrücken

eine Falte in ihrer Haut.

In der Medizin nennen wir das
den "allergischen Gruß".

Das sieht man oft bei Kindern
mit chronischen Allergien.

Es kommt vom ständigen Nasereiben,

eine Reaktion auf die ganzen
Allergiesymptome.

Aber Veronica trug als erwachsene Frau

dasselbe unverkennbare
Anzeichen für Allergien.

Kurz nachdem ich Veronica
dieselben Fragen gestellt,

sie untersucht und ihr zugehört hatte,

sagte ich: "Veronica, ich glaube
ich weiß, was Ihnen fehlt.

Ich glaube, Sie haben
chronische Allergien,

Migräne und Nebenhöhlenverstopfung

und all dies hängt
mit Ihrer Wohnsituation zusammen."

Sie sah etwas erleichtert aus,

denn zum 1. Mal hatte sie eine Diagnose.

"Veronica, sprechen wir
über Ihre Behandlung.

Wir werden einige Medikamente
gegen Ihre Symptome verschreiben,

aber ich möchte Sie auch gerne
an einen Spezialisten verweisen."

Spezialisten sind in
South Central Los Angeles

nicht leicht zu finden,

also sah sie mich
skeptisch an: "Tatsächlich?"

Ich sagte: "Veronica,
der Spezialist, den ich meine,

ist ein Gemeindegesundheitshelfer,

der, wenn Sie einwilligen, Sie besucht
und Ihre Situation evaluiert:

Wasserschäden, Schimmel.

Er hilft Ihnen, die Dinge
in Ihrem Zuhause anzugehen,

die Ihre Symptome verursachen,

und wenn nötig, kann er Sie
an einen anderen Spezialisten verweisen,

an einen Volksanwalt,

denn vielleicht führt Ihr Vermieter

nicht die vorgeschriebenen
Reparaturen durch."

Veronica kam ein paar
Monate später wieder.

Sie stimmte allen Therapieansätzen zu.

Ihre Symptome hatten sich
um 90 % verbessert.

Sie verbrachte mehr Zeit bei der Arbeit

und mit ihrer Familie,
und weniger Zeit damit,

zwischen den Notaufnahmen von
Los Angeles hin und her zu pendeln.

Veronica ging es wesentlich besser.

Ihre Söhne, von denen einer Asthma hatte,

waren nicht mehr so krank wie zuvor.

Ihr ging es besser und es war kein Zufall,

dass es Veronicas Zuhause
auch besser ging.

Woraus bestand der neue Ansatz

und warum führte er
zu besserer Versorgung,

zu weniger Fahrten in die Notaufnahme,
zu besserer Gesundheit?

Alles begann mit einer einfachen Frage:

"Veronica, wo wohnen Sie?"

Besonders wichtig war
aber ein neues System,

durch das wir routinemäßig Fragen

an Veronica und Hunderte
andere wie sie stellen können,

über die Bedingungen in ihrer Gemeinde,

die in Orten wie South Los Angeles

für Gesundheit und leider manchmal auch
für Krankheit verantwortlich sind.

Die schlechten Wohnverhältnisse
und die Ernährungsunsicherheit

sollten uns Ärzten
in jener Gemeinde bewusst sein.

In anderen Gemeinden gibt es vielleicht

Verkehrsprobleme, Fettleibigkeit,

Mangel an Parks, Waffengewalt.

Es ist wichtig, dass wir jetzt
ein funktionierendes System haben,

das ich den "Stromaufwärts-Ansatz" nenne.

Sie kennen diesen Begriff.

Er stammt aus einer sehr bekannten Parabel
im Gesundheitswesen.

Die Parabel der drei Freunde:

Stellen Sie sich vor, Sie gehen
mit zwei Freunden zu einem Fluss.

Es ist wunderschön, aber ein Kind schreit.

Viele Kinder im Wasser
müssen gerettet werden.

Sie machen das, was jeder machen würde.

Sie und Ihre Freunde springen rein.

Der erste Freund sagt:
"Ich rette die Ertrinkenden,

denn die stürzen sonst
über den Wasserfall."

Der zweite sagt: "Ich baue ein Floß,

somit treiben weniger Kinder

bis an den Rand des Wasserfalls.

Retten wir mehr Kinder mit dem Floß,

binden wir die Zweige zusammen."

Sie haben einigen Erfolg,
aber nicht so viel, wie sie möchten.

Nachdem sie einige Kinder verloren haben,

bemerken sie, dass die dritte Freundin

nicht mehr zu sehen war.

Endlich entdecken sie sie.
Sie ist im Wasser.

Sie schwimmt weg, stromaufwärts,

und rettet dabei Kinder.

Sie rufen: "Was machst du?"

Hier müssen wir Kinder retten."

Und sie erwidert:

"Ich möchte herausfinden,

wer oder was diese Kinder
ins Wasser wirft."

Im Gesundheitswesen
ist der erste Freund --

ein Spezialist,

ein Unfallchirurg,
die Notkrankenschwester,

die Notärzte.

Wir kennen diese Lebensretter,

wir brauchen solche Menschen,
wenn wir in Not sind.

Wir kennen auch den zweiten Freund --

den Floßbauer --

das ist ein Hausarzt.

Menschen im Pflegesystem,

die chronische Leiden behandeln:

Diabetes, Bluthochdruck,

Jahresroutineuntersuchungen.

Sie kontrollieren den Stand
der Impfungen und gehen sicher,

dass Sie ein Floß haben,
um sicher anzukommen.

Doch obwohl sie lebensnotwendig sind,
fehlt uns der dritte Freund.

Wir haben zu wenige
Stromaufwärtsschwimmer.

Der Stromaufwärtsschwimmer weiß,

dass Gesundheit dort anfängt,

wo wir leben, arbeiten und spielen,

aber er ist zusätzlich in der Lage,

Ressourcen zu mobilisieren,

um in Kliniken und Krankenhäusern
ein System zu etablieren,

das die Bedürfnisse der Menschen

außerhalb der 4 Wände
einer Klinik erfüllt.

Sie fragen sich wahrscheinlich
wie viele andere meiner Kollegen auch:

Ärzte und Schwestern, die über
Verkehr und Wohnzustände nachdenken?

Sind nicht Tabletten und Behandlungen

unser eigentlicher Auftrag?

Menschen in Not zu retten,
ist sicherlich eine wichtige Aufgabe.

Aber wer hat schon die Zeit?

Wenn die Wissenschaft jedoch
unser Bezugspunkt ist,

ist das Stromaufwärtsschwimmen
unerlässlich.

Wissenschaftler wissen jetzt,

dass die Wohn-und Arbeitsbedingungen,
unter denen wir leben,

mehr als doppelt so sehr
wie unser genetischer Code

unsere Gesundheit beeinflusst.

Lebens- und Arbeitsbedingungen,
unser soziales Umfeld, seine Struktur,

und wie es unser Verhalten beeinflusst,
die Gesamtheit daraus

beeinflusst unsere Gesundheit
mehr als fünfmal stärker

als alle Tabletten und Behandlungen
durch Ärzte und Krankenhäuser.

Die Wohn-und Arbeitsbedingungen

machen 60 % der vermeidbaren
Todesursachen aus.

Ich gebe Ihnen ein Beispiel.

Nehmen wir an, ein Tech-Startup sagt:

"Wir haben ein tolles Produkt.

Es reduziert das Risiko von
Herzkrankheiten als Todesursache."

Sie würden investieren,

wenn das Produkt eine Tablette
oder ein Gerät wäre,

aber auch bei einem Park?

Eine wegweisende Studie
im Vereinigten Königreich

untersuchte die Akten
von mehr als 40 Mio. Einwohnern

auf verschiedene Variablen und Faktoren

und stellte fest, dass das Risiko
einer Herzerkrankung

entscheidend mit Zugang
zu Grünflächen zusammenhing.

Je näher man an Grünflächen wohnt,
an Parks und Bäumen,

desto niedriger ist das Risiko
einer Herzerkrankung.

Das gilt für Arm und Reich.

Diese Studie beschreibt, was meine
Freunde dieser Tage sagen:

Die Postleitzahl hat eine
größere Bedeutung als die DNA.

Die Postleitzahl formt sogar unsere DNA.

Die Epigenetik beschäftigt sich
mit den molekularen Mechanismen,

die auf komplexe Weise
unsere DNA beeinflussen

und Gene an-und ausschalten,

abhängig von unserer Umgebung

und wo wir leben und arbeiten.

Es ist also klar, dass diese Faktoren,

die Stromaufwärtsfaktoren,
für unsere Gesundheit relevant sind.

Deshalb sollten unsere Ärzte
sich darum kümmern.

Dabei stellte mir Veronica
vielleicht die Schlüsselfrage schlechthin

während ihrer Nachuntersuchungen:

"Warum hat keiner meiner Ärzte nach
meinen Wohnverhältnissen gefragt?

Bei meinen Notaufnahmen
scannten sie mich zweimal.

Sie stachen mir in den Rücken,

um Rückenmarksflüssigkeit zu sammeln.

Ich hatte fast ein Dutzend Bluttests,
fuhr hin und her,

traf auf viele Fachkräfte

und niemand fragte nach meinem Zuhause."

Die ehrliche Antwort ist,

dass wir oft die Symptome behandeln,

ohne festzustellen, welche
Bedingungen uns krank machen.

Dafür gibt es viele Gründe,
aber die 3 Hauptgründe sind:

1. Wir zahlen dafür nicht.

Oft wird im Gesundheitswesen
die Masse und nicht der Nutzen bezahlt.

Wir bezahlen Ärzte und Krankenhäuser

für die Anzahl der Leistungen,

jedoch nicht für das Gesundmachen.

Das führt zum 2. Phänomen:

dem Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen

bei Problemen, die stromaufwärts liegen.

Wir fragen nicht,
wo Sie wohnen und arbeiten,

denn bei einem Problem wären wir ratlos.

Ärzte wissen sehr genau,
dass das wichtig ist.

Kürzlich sagten in einer Umfrage
in den USA mehr als 1 000 Ärzte,

also 80 % von ihnen,

dass die Wohn-und Arbeitsverhältnisse
ihrer Patienten genauso wichtig seien

wie ihre medizinischen Probleme.

Trotz dieses weit
verbreiteten Bewusstseins

über die "Stromaufwärts"-Komponente

meinte nur einer von fünf Ärzten,

er würde diese Themen ansprechen

und die Gesundheit
bei den Ursachen packen.

Es gibt in unserem System eine Kluft

zwischen dem Wissen über die
Lebensbedingungen der Patienten

und der Fähigkeit, etwas dagegen zu tun.

Dies ist ein großes Problem,

denn es führt zur nächsten Frage:

Wer trägt die Verantwortung?

Das führt uns wiederum zum 3. Punkt,

zur Antwort auf Veronicas drängende Frage.

Zum Teil haben wir dieses Rätsel,

weil es im Gesundheitssystem gar nicht
so viele "Stromaufwärtsschwimmer" gibt.

Es gibt nicht annähernd
genügend Freunde Nr. 3,

die herauszufinden wollen,
wer oder was die Kinder ins Wasser wirft.

Es gibt viele dieser Sorte,

die ich die Ehre hatte kennen zu lernen,

aus Los Angeles und anderen Teilen
des Landes und der Welt.

Viele von ihnen sind Ärzte,
aber das müssen sie nicht sein.

Manchmal sind es auch Krankenschwestern,
Hausärzte, Pfleger, Sozialarbeiter.

Der Titel dieser "Stromaufwärtsschwimmer"
spielt dabei keine Rolle.

Wichtig ist, dass allesamt
die Fähigkeit haben,

einen Prozess anzustoßen,

der die Versorgung verwandelt,

die Art, wie Medizin ausgeübt wird.

Es ist sehr einfach.

Er ergibt sich aus eins, zwei und drei.

Zuerst setzt man sich zusammen

und emtittelt das medizinische Problem

einer Reihe von Patienten.

Sagen wir, Kindern zu helfen,
die wegen Asthma

pausenlos ins Krankenhaus müssen.

Dann kommt Schritt 2.

Wo liegen die Ursachen dieser Erkrankung?

Ursachenforschung bedeutet
medizinisch meistens,

sich die Genetik und das Verhalten
von Menschen anzuschauen:

Wahrscheinlich essen Sie
nicht gesund genug?

Essen Sie gesünder.

Das ist ein zu simpler Ansatz
für eine Ursachenanalyse.

Er funktioniert nicht,

wenn wir nur diesem Weltbild folgen.

Die Analyse des Stromaufwärtsschwimmers

bringt die Tatsachen auf den Tisch:

Arbeits- und Wohnverhältnisse
in Ihrem Leben.

Vielleicht haben Kinder Asthma,

weil es zu Hause bestimmte Umstände gibt.

Oder sie leben in der Nähe einer Autobahn,

die ihr Asthma auslöst.

Da sollten wir ansetzen,

denn dieses dritte Element
des Prozesses ist der Teil,

den Stromaufwärtsschwimmer machen.

Sie mobilisieren Ressourcen,

um Lösungen herbeizuführen.

Sie tun das in der Medizin,

schaffen aber auch Verbindungen
zu anderen Sektoren wie Anwälten.

Sie schaffen sinnvolle Lösungen für alle,

um Patienten mit klinischen Problemen

durch Ursachenforschung zu helfen,

und bringen alle zusammen,
die helfen können.

Ich weiß, es gibt viele Geschichten

von Stromaufwärtsschwimmern,
die Großes leisten.

Aber es sind zu wenige.

Wir brauchen im Gesundheitssystem

etwa einen Stromaufwärtsschwimmer
pro 20 bis 30 Ärzte.

In den USA hieße das
25 000 Stromaufwärtsschwimmer

bis zum Jahr 2020.

Aber insgesamt haben wir bloß
ein paar Tausend von ihnen.

Und deshalb beschlossen
meine Kollegen und ich vor einigen Jahren,

mehr Stromaufwärtsschwimmer auszubilden.

Wir gründeten eine Organisation
namens "Health Begins"

und Health Begins macht genau das:

Wir bilden Stromaufwärtsschwimmer aus.

Es gibt eine Menge
erfolgreicher Maßnahmen,

aber die Wichtigste ist,

dass wir uns vergewissern
die Zuversicht der Ärzte zu verändern,

das Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen.

Wir möchten, dass die Ärzte
und die Systeme,

in denen sie arbeiten,

die Fähigkeit und die Zuversicht haben,

die Probleme mit der Wohn-
und Arbeitssituation anzugehen.

Das Vertrauen in unsere Arbeit
verdreifacht sich gerade.

Das ist beachtlich.

Aber das Beste an der Arbeit
mit Stromaufwärtsschwimmern ist,

wenn man sie versammelt.

Das Überzeugendste ist,
dass ich jeden Tag, jede Woche,

Geschichten wie die von Veronica höre.

Es gibt da draußen viele
solcher Geschichten.

Menschen, die zum Arzt kommen

und eine Vorstellung bekommen, wie es ist,

Teil eines funktionierenden
Systems zu sein.

Ein Gesundheitssystem,
das Sie nicht hin und her schiebt,

sondern Ihre Gesundheit
tatsächlich verbessert --

Ihnen zuhört, wer Sie sind,

den Kontext Ihres Lebens berücksichtigt --

ob Sie reich oder arm
oder vom Mittelstand sind.

Diese Geschichten überzeugen,

weil sie nicht nur beweisen,
dass wir unserem Ziel sehr nah sind,

ein sinnvolles Gesundheitssystem
einzurichten,

sondern weil wir alle dazu
beitragen können.

Ärzte und Krankenschwestern
können besser werden,

wenn sie ihre Patienten
nach ihren Lebensumständen fragen.

Nicht nur, weil der Umgang besser ist,

sondern weil der
Betreuungsstandard besser wird.

Gesundheitssysteme und Beitragszahler

können zu den Gesundheitsbehörden sagen:

Wir schauen uns die Zahlen gemeinsam an.

Vielleicht entdecken wir
irgendwelche Muster

in den Statistiken über
die Lebensverhältnisse unserer Patienten

und ermitteln die Ursache stromaufwärts.

Ebenso wichtig:

Können wir die verfügbaren Ressourcen
zur Heilung einsetzen?

Medizinische Hochschulen,
Krankenpflegeschulen,

alle möglichen Ausbildungsprogramme
können helfen,

die neue Generation von
Stromaufwärtsschwimmern auszubilden.

Diese Schulen sollen auch
eine tragende Säule

des Stromaufwärts-Ansatzes ausbilden:

den Gemeindegesundheitshelfer.

Wir brauchen viel mehr von ihnen
im Gesundheitssystem,

wenn es wirklich funktionieren soll.

Dann wird die Krankenpflege
zur Gesundheitspflege.

Zu guter Letzt vielleicht das Wichtigste:

Was tun wir als Patienten?

Wir können unsere Ärzte,
unsere Krankenschwestern

und in den Krankenhäusern einfach fragen:

"Gibt es an meinem
Wohn- und Arbeitsort etwas,

auf das ich achten sollte?

Gibt es Gesundheitsgefahren,
die ich nicht kenne?

Wenn es sie gibt und ich zu Ihnen komme,

und ich Ihnen von meinem Problem

am Wohnort oder dem Arbeitsplatz erzähle

oder dass ich schlechte
Verkehrsverbindungen habe

oder der Park zu weit weg ist,

sodass ich Ihre Anweisungen,
Joggen zu gehen, nicht befolgen kann,

wenn es solche Probleme gibt,

hören Sie mir dann zu, Herr Doktor?

Was können wir zusammen tun,

um meine Gesundheit dort
zu verbessern, wo sie entsteht?"

Wenn wir alle das tun,

Ärzte und das Gesundheitssystem,

Beitragszahler und wir alle gemeinsam,

werden wir im Gesundheitswesen
etwas verändern.

Gesundheit ist nicht nur eine persönliche
Verantwortung oder eine Erscheinung.

Gesundheit ist ein Allgemeingut.

Es leitet sich von unserer Überzeugung ab,

dass unser Leben zählt;

wo wir leben und wo wir arbeiten,

essen und schlafen.

Was wir für uns selbst tun,

sollten wir auch für diejenigen tun,

deren Lebens- und
Arbeitsverhältnisse hart sind,

wenn nicht gar brutal.

Wir können uns alle dafür einsetzen,

dass wir die Ressourcen
stromaufwärts besser verteilen

und zugleich zusammenarbeiten und zeigen,

dass wir das Gesundheitswesen
stromaufwärts führen können.

Wir können Gesundheit
dort verbessern, wo sie entsteht.

Vielen Dank.

(Applaus)