小心月台間隙! (Mind the gap!) | 劉峻豪 (Liu Chun-Hao, Abucastor) | TEDxNCU

此篇演說是屬於一項 TEDx 所在地獨立製作的。日後將會上載正體中文和英文字幕。

鄰近台灣的小島，蘭嶼的思覺失調症盛行率最高。然而，在開放與台灣的航班交通之後，心理疾病遍及蘭嶼全島。綜合一些個人觀察加上政府的數據，劉醫師提醒大家，疾病的發生不單單是因盛行率，也是社會的結構所致。

劉峻豪是一位長庚醫院的精神科醫師。他記錄的每日行醫日誌在2013年發表成文。下一步，他加入「台灣醫療團」前往史瓦濟蘭做帶職行醫服務。

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我是一個精神科醫師

那不知道大家想到精神科醫師

就會想到怎麼樣的事情？

大家對精神科醫師的印象呢？

會不會是在精神病房裡

就把病人綁起來打針

還是說就坐在辦公桌的對面

就說：「你說的非常對噢！」

「嗯，你在想甚麼呢？」

「啊！心情看開一點啦，不要去自殺。」

不知道是那一個

那不過呢既然身為一個醫師

我覺得我們必須還是要

先回到醫師的本質

所以我們看病人的時候

不單單只是顧及他們心理方面的問題

那其實還要顧及他們

生理、心理跟社會三個層面

那你可能會想了

奇怪，精神科的疾病

到底跟生理，跟社會有甚麼樣的關係呢

我們舉一個精神科最常見的疾病來講好了

Schizophrenia 思覺失調症

就之前大家會說的精神分裂症

這些人就是有一些妄想、幻覺

然後講一些講話都顛三倒四的

或做一些奇怪的動作

那這樣的疾病呢

它非常的奇特

他在全世界任何一個地方

任何一個族群

它的盛行率都是百分之一

可是呢，我們知道這個疾病

有非常大、非常強烈的遺傳性

也就是說
假如說你的父母、兄弟姊妹

其中有一個人是思覺失調症的話

那你終身盛行率就提高到百分之十

假如說你的同卵雙胞胎

是思覺失調症的話

那你的終身盛行率是百分之五十

那除了這樣的遺傳性以外

我們從各種
不管是基礎或是臨床的研究

都告訴我們

這樣一個疾病，思覺失調症

它不單單只是一個心裡的問題

造成它這些症狀

它也是一個非常大的生理的問題

我們知道它是因為腦子裡面的

神經傳導物質，多巴胺

這個物質的失調
造成這樣一個症狀

那所以說思覺失調症

它其實不單單只是一個心裡的疾病

就跟心肌梗塞、心臟病

腎衰竭、腎臟病一樣

有時候思覺失調症

它是個腦子的疾病

可是這樣子可以解釋所有的現象嗎

我舉個例子

這是哪裡

這是蘭嶼

那研究發現

蘭嶼的思覺失調症的盛行率

是台灣本島的三倍

這樣講就很奇怪了

思覺失調症這個疾病

它的盛行率在

全世界任何一個地方應該都差不多的

為什麼蘭嶼會是三倍呢

有些人記得我剛剛講到的

它是一個遺傳性很強的疾病

會不會說這個基因就在蘭嶼裡面

傳來傳去...不斷地累積

造成蘭嶼的思覺失調症盛行率特別高

那有另外一個觀察

就把我們把假如說把資料調出來看

1960 年代在蘭嶼做調查的人類學家發現

這個島上基本上是沒有精神病患的

1980 年代的時候
在蘭嶼服務的醫師

他們的報告也是說
反正蘭嶼的精神病患非常少

大概只有兩個或四個

但是在1992年之後開始

1992年馬偕在蘭嶼做一個巡迴醫療

那發現蘭嶼的精神病患有顯著地增高的趨勢

之後越演越烈

在2004年的時候到達50個

到2005年是58個
2009年是66個

那這些人
假如說想去問他那個病程的話

會發現一個很奇怪的特點

這些人大概有超過一半以上

他的症狀的發生
是在台灣的時候發生的

奇怪，蘭嶼跟台灣到底有甚麼...

之間有甚麼關係呢

我們知道蘭嶼在1970年代以前

他其實算是一個山地管制區

他跟台灣之間並沒有一個太大的交流

但在1971和1973年之後

蘭嶼跟台灣之間開始有一個定期的航班

也就是解除這個山地管制區的管制

所以蘭嶼人可以自由到台灣
台灣人可以自由到蘭嶼去

那我們發現這一群
66人精神病患裡面

他大部分的年齡都分佈在
大概從25到60歲

超過60歲以上的人很少

你要是把這個軸往回推

會發現，這些人他都是在青壯年的時候

經歷到了這樣一個巨大的
社會的衝擊、社會改變

那超過半數的這些個案

它都曾經共享一個生命的故事

也就是說
他在從蘭嶼，在部落裡面長大

可能到了高中，到了大學
出社會的時候

因為蘭嶼沒有什麼好工作啊

所以他就到台灣去求學或找工作

在台灣這樣一個地方人生地不熟的

這是一個遷徙的壓力

再加上，他原本在村子裡面

可能是一個很好的漁夫

可能很會打造獨木舟

但他在台灣他什麼都不是

所以，缺乏了他原本的社會架構

他原本的家庭功能也解構了

那再加上，他自我的...

他自我的價值觀也會隨之瓦解

所以造成甚麼問題，造成酗酒

有些人到後來就發生一些精神症狀

然後被送回蘭嶼

那除了說思覺失調症以外

物質的濫用，尤其是酒精的濫用

也是在精神科算是一個非常重要的領域

我們可以看到
根據人類學家鳥居龍藏的調查

蘭嶼的達悟人基本上是一個
沒有酒精文化的原住民族

所以， 不知道為何蘭嶼的祖先

他從菲律賓巴丹島移居到蘭嶼的時候

不知道為甚麼
就沒有把這個釀酒的文化帶過來

所以，蘭嶼人原本他的文化裡是沒有酒的

可是從1971年之後開始

蘭嶼這個它的

酒類消耗量和酒類消耗金額

都直線的上升

好，所以我們說了兩個故事

一個是思覺失調症

一個是物質濫用

那這兩個可能是跟社會有關

可是你會說

這是因為你們精神科的疾病
才這麼特別吧

那我在來說一個
跟精神科比較無關的疾病

HIV，愛滋病

那愛滋病跟精神科基本上沒有甚麼關係

它是一個傳染疾病

那我在成為精神科醫師之前呢

我曾經兩度到非洲去行醫

第一個去的國家是在
南部非洲的史瓦濟蘭

第二個去的國家是在
西部非洲的迦納

那說到史瓦濟蘭
就不得不提起它是一個

世界上愛滋病盛行率最高

平均壽命最低的國家

那大概有四...三成的人口

感染愛滋病毒這樣子

在那邊的內科病房
常看到這樣的一個畫面

就是有個年輕的病人到我們內科病房

那時候就已經發燒，非常地虛弱

那我看他臉上就出現一些黑斑

那這個，在那樣子的地方

大概可以猜測說這是一個
卡波西氏肉瘤(Kaposi's Sarcoma)

所以可以知道這個病人

他是一個...愛滋病末期的患者

那我當然會去問他的家屬

「咦，這個人他到底發生什麼事呀？」

「怎麼會弄到這樣子？」

他的家人就跟我說

這個...他這個年輕人

原本小時候是在我們村子裡面長大

那他大概到成年之後

因為村子裡面找不到工作

所以他就逼不得已到大城市裡面打工

結果四、五年之後回來

他就變成這個樣子

說到傳染病，傳染病有兩個要件

一個當然是要傳染源
第二個要有傳染途徑

那我們知道愛滋病
它不是像SARS那樣子

可以...隨便都可以傳染出去的

愛滋病是接觸體液傳染的

那史瓦濟蘭這個國家
他有非常多的丘陵地

那麼他居住型態是一個散村的型態

所以說，一戶人家跟一戶人家

一個村子跟一個村子之間

距離是相當大的

在這樣子的地理條件之下

愛滋病是怎麼樣在史瓦濟蘭傳開的

它怎麼變成史瓦濟蘭一個...

最頭大的一個問題

那有一天，我去問我們的司機大哥

說：「當地人的司機呀，

我們醫療團給你的月薪大概是多少錢？」

他說：「大概台幣五千塊。」

台幣五千塊，
史瓦濟蘭的物價其實並不低

他一瓶那個，300c.c.的可樂

鋁罐裝的可樂大概台幣20塊

所以其實很多物價
跟台灣是差不多的

越是想，五千塊他怎麼養活自己

甚至養活家人啊

那我知道這樣子五千塊的薪水

可能在一個農村社會

或在傳統的部落裡面

有可能，他可以...

藉由一些自己的生產來自給自足

可他現在已經變成一個

貨幣經濟、規模經濟的時候

所有的貨品全部都這樣

擺在架子上，貼了一個標價

那你去獲得這些生活必需品

唯一的方法是什麼

當然賺錢，拿錢去買

但這些人他有可能賺到錢嗎

非常難

所以他逼不得已

他只能從他自小生長的村子

移居到大城市裡面去

去那邊打零工

那脫離了他自己的社會規範

脫離了他自己的家庭之後

又沒有辦法很快地
融入這個大城市

他變成一個流離在中間的邊緣人

這些邊緣人、年輕人聚集在一起

這就是一個
不管是毒品，不管是酒精

不管是性傳染病所滋生的根源

所以他染上這些問題

然後帶回自己的村子裡面

就把這些問題在村子裡面傳開了

那後來我去迦納的時候

發現一個完全不一樣的生活景觀

像圖片這樣子的一個大賣場

像家樂福的一個大賣場

在迦納，基本上是非常...少見的

迦納最常見的是什麼呢

最常見的像這張圖一樣

就是，這是他們第二大城

然後，最熱鬧的地方就是

充滿了這樣子一大堆的攤販

到處都是攤販

就看不到像史瓦濟蘭這樣一個

吃的東西還有高級餐廳

那迦納到處都是攤販

除此之外也看不到

史瓦濟蘭有時候可以看到

這樣的高級跑車Alfa Romeo

那迦納看到的是甚麼呢

迦納看到的是這種Nissan

或者是現代的小汽車

這小汽車還被當貨車來用

這裡掛了一串香蕉這樣子

迦納給我的感覺是

好像每戶人家

家裡都有一小塊田

每戶人家都做一些小生意

這些小生意或是小小的農業

雖然沒有辦法創造多大的GDP

也沒有辦法創造出像是那樣子

一個大規模出口或是怎麼樣

可是它至少可以維持一家人的溫飽

所以說我們看一下

迦納跟史瓦濟蘭的

愛滋病的盛行率

迦納是3％

史瓦濟蘭是他的十倍

25～30％

其實兩個國家的

在人類平均發展指數的排名是差不多的

可是，他是差在他的貧富差距

迦納是61名，
史瓦濟蘭呢，他高居第19名

我們看前三名是誰

第一名，賴索托

第二名，南非

第三名， 波茲瓦納

假如說，大家對這幾個國家

名字比較陌生的話

我們可以看這張地圖

他剛好就是在這個世界上

HIV盛行率最高的
這個南部非洲地區

全部都在這裡

聯合國曾經做了一個報告

既使是在發展相對比較高的

這些歐、美、日等等國家

就貧富差距，他越高的話

他所造成的社會問題會越嚴重

這時候問題除了說犯罪率

除了說識字率以外

還包括了跟我們醫學比較有關的

像是平均壽命

像是精神科疾病的比率

所以我常看到這張圖

這張圖非常有趣

因為，我在迦納服務的這個醫療站

它在一個偏僻的村子裡面

那村子沒有自來水的

所以小朋友到下課之後

就可以看到這樣的景象

有一堆穿著制服的小朋友

就跑去溪邊提水，然後頂在頭上

然後這樣排隊走回家

那我在她們臉上看到的是笑容

可是這個笑容，在史瓦濟蘭非常少見

史瓦濟蘭裡面，這國家的年輕人

基本上，在鄉村都看不太到

哪裡看到他們呢

有時候會坐在路邊喝酒

有時候在酒吧

這個只是我自己的一個觀察

不是什麼統計上的抽樣

但我深深地覺得

這兩個國家的面貌
是如此的不同

那最後，你在上捷運的時候

就會跟你...就是廣播會跟你說

"Mind The Gap"

小心那個月台的間隙

其實我們在生活中有

許許多多可能你平常不會注意到

你看不到的間隙

那這個間隙會讓你覺得說這個gap

另外一邊的人好像是很陌生的

譬如說，我們會覺得

這些愛滋病患

這些毒癮患者

這些酗酒的人

他們都是自作自受啦

他們就是不潔身自愛，才會這樣子

可當你要是勇敢一點，跨出去

離開這個gap

站在他們之間，把這個問題放在

他背後巨大社會脈絡底下來看的話

他會開始出現的意義

就是說當你跨過這個gap

疾病就不單單只是疾病

而是一個，背後的巨大的社會問題

所以演講最後送大家這句話

"Mind the gap."
謝謝