Sredinom devedesetih
CDC i Kaiser Permanente
otkrili su izloženost koja značajno povećava rizik
za sedam od deset vodećih uzroka smrti u SAD-u.
Visoke razine utječu na razvoj mozga,
imunološki i endokrini sustav,
pa čak i način na koji se naš DNK čita i prepisuje.
Oni koji su izloženi visokim razinama
imaju triput veće šanse obolijevanja od bolesti srca i raka pluća
i dvadeset godina kraći životni vijek,
no suvremeni doktori nisu dovoljno obučeni za rutinske preglede i liječenja.
Izloženost o kojoj ovdje govorim nisu pesticidi ili kemikalije,
već se radi o traumama iz djetinjstva.
A o kakvim traumama govorim?
Ne mislim na jedinicu iz testa ili poraz na košarkaškoj utakmici.
Mislim na prijetnje koje su toliko ozbiljne ili sveobuhvatne
da nam se doslovno zavuku pod kožu i promijene nam psihu:
stvari poput zlostavljanja, zanemarivanja,
odrastanja s roditeljem koji pati od duševne bolesti
ili koji je ovisnik.
E sad, dugo sam
promatrala te stvari onako kako su me učili da ih promatram,
ili kao društveni problem koji se tiče socijalnih službi -
ili kao duševni problem koji se tiče službi za mentalno zdravlje.
No onda se dogodilo nešto zbog čega sam preispitala svoj pristup.
Kada sam završila sa stažiranjem,
htjela sam otići negdje gdje sam mislila da sam zaista potrebna,
negdje gdje bih mogla nešto promijeniti,
pa sam otišla raditi za CPMC,
jednu od najboljih privatnih bolnica u Sjevernoj Kaliforniji
i zajedno smo otvorili kliniku u Bayview-Hunters Pontu,
jednom od najsiromašnijih, najzanemarenijih kvartova u San Francisku.
Prije toga
postojao je samo jedan pedijatar u cijelom Bayviewu
koji je bio zadužen za više od 10 000 djece,
pa smo postavili pločicu i mogli smo pružiti kvalitetnu njegu
bez obzira na sposobnost plaćanja.
Bilo je jako fora. Bavili smo se tipičnim zdravstvenim nejednakostima:
pristup brizi, razine imunizacije, razine hospitalizacije zbog astme
i postigli sve naše brojeve.
Bili smo jako ponosni na sebe,
ali onda sam počela primjećivati jedan uznemirujući trend.
Mnogo mi je djece bilo poslano zbog sumnje na ADHD,
odnosno poremećaja hiperaktivnosti i deficita pažnje,
ali nakon što sam obavila detaljan pregled povijesti bolesti i sistematski,
otkrila sam da većini pacijenata
ne mogu dijagosticirati ADHD.
Većina djece koja su mi dolazila doživjela su toliko teške traume
da se činilo kao da se nešto drugo događa.
Nekako mi je promaklo nešto bitno.
Prije nego što sam odstažirala, dobila sam diplomu za javno zdravstvo,
a jedna od stvari kojima te tamo nauče
jest da ukoliko ste doktor
i vidite 100 djece koja piju iz istog bunara,
a 98 dobije proljev,
slobodno možete napisati
ispisati recepata i recepata za antibiotike
ili možete doći i zapitati: "Što nije u redu s ovim bunarom?"
Počela sam čitati sve što sam stigla
o tome kako izloženost nedaćama
utječe na razvoj mozga i tijela u djece.
Jednog dana kolega mi je došao u ured
i rekao: "Dr. Burke, jeste li vidjeli ovo?"
U ruci je držao kopiju istraživanja
pod nazivom: "Studija o nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu."
Taj mi je dan promijenio i kliničku praksu, a i karijeru.
To je istraživanje
nešto s čime svatko treba biti upoznat.
Proveo ga je Dr. Vince Felitti na Kaiseru i Dr. Bob Anda na CDC-u.
Zajedno su ispitali 17 500 odraslih o njihovoj povijesti izloženosti
nečemu što su nazvali "nepovoljna iskustva u djetinjstvu", tj. ACE.
Ta iskustva uključuju fizičko, emocionalno i seksualno zlostavljanje;
fizičko ili emocionalno zanemarivanje;
duševna bolest roditelja, ovisnost, zatvorski staž;
odvajanje roditelja ili razvod;
nasilje u obitelji.
Za svako "da", dobijete bod na ACE-testu.
Zatim su
usporedili ACE-rezultate i zdravstvene ishode.
Saznanja su bila zapanjujuća.
Dvije stvari.
Prvo, ACE-ovi su jako uobičajeni.
Čak 67% populacije imalo je barem jedan ACE,
a 12,6%, svaki osmi ispitanik, imao je 6 ili više ACE-ova.
Drugo -
postoji odnos doza - odgovor
između ACE-ova i ishoda zdravlja:
što je ACE-rezultat viši, to su gori ishodi zdravlja.
Osoba s ACE-rezultatom od četiri pa naviše
ima veći relativni rizik od kroničnih respiratornih poremećaja
dva i pol puta veći od nekoga s ACE-rezultatom od nula.
Za hepatitis također dva i pol puta.
Za depresiju četiri i pol puta.
Za sklonost samoubojstvu dvanaest puta.
Osoba s ACE-rezultatom od sedam pa naviše
ima triput veće rizike za obolijevanje od raka pluća
i tri i pol puta za obolijevanje od ishemičke bolesti srca,
vodećeg uzroka smrti u SAD-u.
Naravno, to ima smisla.
Neki su proučili te rezultate i rekli: "Ma daj!
Imao si teško djetinjstvo, pa si skloniji pušenju i opijanju,
a sve će ti te stvari uništiti zdravlje.
To nije znanost, to je samo loše ponašanje."
Ispada da znanost upravo tu uskače.
Sad bolje nego ikad razumijemo
kako izloženost ranim nedaćama
utječe na razvoj mozga i tijela u djece.
Utječe na područja poput nucleus accumbensa,
centra u mozgu zaduženog za užitak i nagradu
koji je zahvaćen u ovisnostima.
On onemogućuje prednju koru mozga
koja je nužna za kontroliranje impulsa te izvršnu funkciju,
ključno područje za učenje.
Na MR-skeniranju
vidljive su mjerljive razlike u amigdali,
centru u mozgu zaduženog za reakciju na strah.
Pravi neurološki razlozi objašnjavaju
zašto su oni koji su izloženi visokim razinama nedaća
skloniji visokorizičnim oblicima ponašanja,
a to je važno znati.
No, čak i ako se ne uključite u visokorizična ponašanja,
još ste uvijek skloniji obolijevanju od bolesti srca ili od raka.
Razlog za to ima veze s hipotalamusom, hipofizom i nadbubrežnom žlijezdom,
sustavom reakcije na stres mozga i tijela
što upravlja reakcijama za borbu ili bijeg.
Kako funkcionira?
Zamislite da šetate šumom i ugledate medvjeda.
Hipotalamus odmah šalje signal hipofizi
koja šalje signal nadbubrežnoj žlijezdi:
"Pusti hormone stresa! Adrenalin! Kortizol!"
Srce vam počne lupati,
zjenice se prošire, zračni putevi otvore
i spremni ste ili na borbu s medom ili na bijeg od njega.
To je super
ako ste u šumi i naletite na medu.
(Smijeh)
No problem nastaje kad medo dolazi kući svake noći,
a ovaj se sustav iznova i iznova aktivira
te od prilagodbenog sustava ili sustava za spašavanje života
preraste u maladaptivni sustav ili sustav koji ugrožava zdravlje.
Djeca su posebno osjetljiva na ovakvu ponovljenu aktivaciju stresa
jer im se mozak i tijelo još uvijek razvijaju.
Visoke razine nedaća ne utječu samo na strukturu i funkcioniranje mozga
već i na razvoj imunološkog
i endokrinog sustava,
pa čak na način na koji se naš DNK čita i prepisuje.
Ovi podatci za mene potpuno su obezvrijedili moje dotadašnje znanje
jer kad razumijemo mehanizam bolesti,
kad znamo ne samo koji su putevi zapriječeni već i kako,
onda smo kao doktori dužni iskoristiti tu znanost
za prevenciju i liječenje.
To je naš posao.
U San Francisku otvorili smo Centar za zdravlje mladih
kako bismo spriječili, uočili i zaliječili utjecaje ACE-a i toksičnog stresa.
Počeli smo s rutinskim pregledima svakog djeteta
na redovnim sistematskim
jer znam da ukoliko moja pacijentica ima ACE-rezultat od 4 i naviše,
dva i pol puta je sklonija obolijevanju od hepatitisa ili kroničnih bolesti,
četiri i pol puta je sklonija depresiji
i dvanaest puta sklonija pokušati oduzeti vlastiti život
u usporedbi s pacijentima s rezultatom 0.
Znam to dok se nalazi u mojoj ordinaciji.
Za pacijente koji ostvare pozitivan rezultat
imamo tim multidisciplinarnog tretmana koji pokušava smanjiti razinu nedaća
i liječiti simptome koristeći se najboljim postupcima poput kućnih posjeta, njege,
brige za duševno zdravlje, prehrane,
holističkih zahvata, pa i lijekova kada je to potrebno.
Također educiramo roditelje o učincima ACE-a i toksičnog stresa
onako kako ih educiramo o prekrivanju utičnica ili trovanju živom,
a brigu o astmatičarima i dijabetičarima oblikujemo
na način koji ukazuje na to da će im možda trebati agresivniji tretman
imajući u vidu njihov endokrini i imunološki sustav.
Kad shvatite tu znanost,
poželite o njoj vikati na sav glas
jer to nije problem samo djece u Bayviewu.
Pretpostavila sam da će čim svi čuju za to,
uslijediti rutinski pregledi, multidisciplinarni timovi za tretiranje
te da će se utrkivati do najuspješnijih protokola kliničkih tretmana.
Aha, to se nije dogodilo.
Puno sam naučila iz toga.
Ono što sam smatrala najboljom kliničkom praksom
sada smatram pokretom.
Riječima dr. Roberta Blocka,
bivšeg predsjednika Američke pedijatrijske akademije,
"Nepovoljna iskustva u djetinjstvu
jedan su od najvećih zanemarenih prijetnji javnom zdravstvu
naše nacije."
Mnoge ljude to zaprepašćuje.
Domet i težina problema čine se toliko veliki da je previše
čak i razmišljati o tome kako se s njim suočiti,
ali meni baš ta činjenica daje nadu
jer kad imamo pravi okvir,
kada ovo prepoznamo kao zdravstvenu krizu,
tek ćemo onda početi koristiti pravu opremu da dođemo do pravih rješenja.
Od nikotina, trovanja živom, pa sve do HIV-a/AIDS-a
SAD ima dobar učinak
po pitanju bavljenja zdravstvenim pitanjima,
ali ponavljanje tih uspjeha s ACE-ovima i toksičnim stresom
zahtijevat će odlučnost i predanost,
a kada pogledam kako se dosad prema tome odnosila naša nacija,
pitam se,
zašto to nismo ozbiljnije shvatili?
U početku sam mislila da smo marginalizirali problem
jer nas se ne tiče.
Tiče se one djece u onim kvartovima,
što je čudno jer podatci to ne pokazuju.
Originalno ACE-istraživanje obavljeno je na populaciji
od 70% bijelaca,
70% fakultetski obrazovanih ljudi,
ali što više razgovaram s ljudima,
to više počinjem misliti da sam sve krivo shvatila.
Da pitam koliko je ljudi u ovoj prostoriji
odraslo uz člana obitelji koji je bolovao od duševne bolesti,
kladim se da bi nekoliko podiglo ruke.
A da vas pitam koliko vas je imalo roditelja koji je pio
ili koji su vjerovali da je "batina u raju izrasla",
kladim se da bi još nekoliko podiglo ruke.
Čak i u ovoj prostoriji, to je problem koji se tiče mnogih od nas
i počinjem vjerovati da marginaliziramo taj problem
jer nas se tiče.
Možda ga je lakše uočiti drugdje
jer mi sami ne želimo gledati u njega.
Radije bismo bili bolesni.
Srećom, napredak znanosti i gospodarske realnosti
tu mogućnost čine sve manje održivom.
Znanost je jasna;
rane nedaće znatno utječu na cjeloživotno zdravlje.
Tek sad počinjemo shvaćati kako omesti napredak
od rane nedaće do bolesti i preuranjene smrti,
a za trideset godina,
to dijete s visokim ACE-rezultatom,
čiji se bihevioralni simptomi ne primijete,
čije se liječenje astme ne povezuje
i koji oboli od visokog tlaka,
preuranjene bolesti srca ili raka
bit će jednako anomalan kao i šestomjesečna smrtnost od HIV-a/AIDS-a.
Ljudi promotre situaciju i zapitaju se: "Što se to ovdje događa?"
To se može liječiti,
može se pobijediti.
Najvažnija stvar koja nam je u današnje vrijeme potrebna
jest hrabrost da se suočimo s problemom
i kažemo da je stvaran i da se tiče svih nas.
Vjerujem da smo mi taj pokret.
Hvala vam.
(Pljesak)