科學
這詞喚起你們當中許多人
高中生物和物理課裡 無聊、不愉快的回憶。
但我保證，
你們當時的經歷與科學大相逕庭。
那其實是科學的 「是什麼」的那部分。
是前人發現的歷史記載。
身為科學家，我最感興趣的 是科學的「如何」那部分。
因為科學是求知的進程。
我們觀察，
猜個說法用來解釋所觀察到的現象，
然後預測假設，
再用實驗或其他的觀察 來測試這個預測。
舉兩個例子。
第一個，前人注意到 地在下而天在上，
看似太陽和月亮都圍繞著天地轉。
他們猜的解釋是
地球想必是宇宙的中心。
預測：每樣東西都應該繞著地球轉。
首次有人真正檢視這說法
是伽里略從第一批 望遠鏡中拿到了一台，
並著手觀測星空的時候，
他發現木星這個行星
有四個繞著它轉的衛星。
他用這些衛星來追蹤木星的軌跡，
並且發現木星也沒繞著地球轉，
而是繞著太陽轉。
因此那個假設並未通過測試，
所以導致大家捨棄了 地球是宇宙中心的理論。
另一個例子：艾薩克·牛頓爵士 注意到東西落地。
他猜測的解釋是重力，
預測每個東西都會落地。
當然，並非每個東西都會落地。
我們因此就棄捨重力論嗎？
當然不。我們把理論修正為： 重力曳引東西落地，
除非另有個力道相等 而方向相反的作用力。
這讓我們學到新知識。
我們開始更加注意鳥和鳥的翅膀，
試想所有沿著這條思路 而引出的新發現。
因此，失敗的測試、例外與離群值，
教導我們原先未知的，
並且引領我們發現新知。
科學如此前進。
科學如此學習。
雖然罕見，
有時媒體甚至連科學家都說
這或那個已經被科學所證明了。
但我希望你們明白
科學從未終極永遠地證明過什麼。
希望科學家保有足夠的好奇心
去探尋，
並且謙卑得足以辨認，
在我們發現下一個離群值
或例外時，
像是木星的衛星那樣，
教導我們原先並未真正明瞭的。
此刻我們暫時先變換個主題。
蛇杖，醫學的標誌，
對不同的人而言，代表不同的意思，
但大多數的公共醫學論述
把它轉成了工程問題。
國會和保險公司的董事會
試圖找出支付醫療款項的方法。
倫理學家和流行病學家
試圖找到分配醫藥的最佳方式。
而醫院和醫生們則完全沉迷於
他們的儀軌和清單裡，
試圖找出最佳、最安全的行醫方式。
這些都是好事。
然而，在某種程度上他們全都假設
醫學教科書已蓋棺論定。
我們以多快能獲得治療 來衡量我們的醫療品質。
在這種氣氛下，我一點也不訝異
許多機構所提供的醫療
變得像是 Jiffy Lube 汽車維修連鎖店那樣。
（笑聲）
唯一的問題是
當我自醫學院畢業時，
沒拿到像這樣的小玩意，
汽車技工把它插進車裡，
用來找出車子哪裡出了問題。
因為醫學的教科書尚未編寫完整，
醫學是科學，
醫學是正在進程中的知識。
我們觀察，
為所觀察到的現象猜個解釋，
然後做個可以測試的預測。
多數的醫療預測在民眾的身上測試。
你們可能記得
從前上的無聊生物課裡說到，
人口的分佈
傾向集中於平均值
也就是高斯或常態分佈。
因此，在醫學上
猜了個解釋後，我們預測假設，
然後在民眾身上測試。
這意味著我們的醫學知識，
我們的知識和學問
來自人群，
它最遠只延伸到
下一個離群值、
下一個例外；
就像木星的衛星，
能教導我們原先未確切明白的道理。
我是個外科醫生，
照顧惡性肉瘤癌症的患者。
肉瘤是種罕見的癌症。
是肌肉與骨骼的癌變。
我必須說，
我的每個病人都是個離群值，
是個特例。
我為肉瘤患者動的手術，
不曾有任何一個遵循著
隨機控制的臨床試驗，
也就是我們以為是 人口常態分佈的最佳醫療方式。
人們總說要跳脫框框， 採取創造性思維，
但肉瘤沒有既定的框框。
我們的肉瘤被不確定、
未知、特例和離群值所包圍，
我認為易用的是
普世科學的兩個最重要的價值：
謙卑和好奇心。
若我謙卑和好奇，
當病患問我問題，
而我沒有答案時，
我會請教其他接觸過
類似但是不同的肉瘤病患的同事，
我們甚至會建立國際間的合作。
病患能透過聊天室 和支持團體彼此對談。
經由這樣謙卑好奇的交流，
我們開始嘗試學習新知識。
例如，我的這個病人
在近膝蓋處罹癌。
經由謙卑好奇的國際合作交流，
我們得知能夠移用腳踝
替代被移除的罹癌膝蓋，
他就可以戴著假肢跑、跳與玩耍了。
他因國際的合作而有了這契機。
他希望做這樣的手術，
因他接觸過其他經歷過的病人。
因此，醫學上的特例和離群值
教我們原本我們所不知道的，
也引導我們產生新的想法。
非常重要的是，
所有的特例和離群值 帶給我們醫學領域的新想法
不僅適用於特例和離群值。
我們從肉瘤病患身上 不僅學到治療肉瘤患者的方法。
有時候特例和離群值
教我們許多適用於普羅大眾的新知。
就像矗立在森林外的樹木，
特例和離群值吸引我們去注意、
引領我們去領悟更宏觀的認識，
像「樹木是什麼」。
我們常說見樹不見林，
但人們也常會見林而忽視了樹。
獨自矗立在森林之外的樹
使得樹木定義的關係，
那些樹幹、樹根、樹枝間的關係，
更為明朗。
即使那是棵歪斜扭曲的樹，
或者那棵樹的樹幹、樹根、 與樹枝間的關係不尋常，
儘管如此，它仍吸引我們的注意力，
讓我們觀察，
然後在普羅大眾的身上測試。
我說過肉瘤癌極為罕見，
大約只佔所有癌症案例的百分之一。
你們大概也知道， 癌症被視為是一種遺傳疾病。
遺傳疾病的意思是
癌基因引起癌症，
當癌基因被開啟
而腫瘤抑制基因卻關閉時，
誘發了癌症。
你可能認為
我們對癌基因和腫瘤抑制基因的認識
來自常見的癌症，
像是乳癌、前列腺癌
和肺癌，
但你錯了。
我們首次學到癌基因和腫瘤抑制基因
是從那微少、僅僅佔百分之一，
名為肉瘤癌的癌症。
佩頓·勞斯在 1966 年 獲得了諾貝爾獎，
由於他發現了雞禽裡
有種傳染性肉瘤。
三十年後，哈羅德·瓦爾姆斯 與麥克·畢曉普發現了
那種傳染性的因子究竟是什麼。
它是一種攜帶基因的病毒，
SRC 癌基因。
我不是說 SRC 是最重要的癌基因。
也不是說
SRC 是所有的癌症中 最常被開啟的癌基因。
但它是第一個被發現的癌基因。
這特例、離群值
吸引了我們的注意，帶領我們發現，
教導我們其他 有關生物學的重要知識。
TP53 是最重要的腫瘤抑制基因。
是幾乎所有的癌症裡 最常關閉的腫瘤抑制基因。
但我們不是從一般的癌症裡 學到這一點。
而是當李醫生和佛美尼醫生
在檢視家族病史時，
發現這些家庭的肉瘤癌症比例
遠高於一般家庭。
我說過肉瘤癌極為罕見。
請記住，
一般而言一個家庭裡發生 兩件肉瘤癌的機率是百萬分之一，
但那個家庭的發生率實在太高了。
就是因為十分罕見，
所以吸引我們的注意，
啟發我們新的思考。
或許你們當中的很多人會說，
也有權這樣說，
是啊，凱文，那很棒，
但是你所說的並非鳥的翅膀，
也不是繞著木星轉的衛星，
而是人啊。
離群值或特例能引致科學的進步，
但我們談的是人啊。
我只能說，
我太明白了。
我與這些罹患罕見 而致命疾病的患者對話。
我紀錄這些對話。
這些對話非常令人焦慮，
充滿著恐怖的語句，
像是「我有個壞消息」
或是「我們一籌莫展」。
有時對話轉向一個單詞：
「末期」。
沉默能讓人非常難受。
在醫學裡，空白的位置
可能會像那些對話裡的 用字遣詞一樣重要。
什麼是未知的？
哪些試驗正在進行中？
和我一同做個小練習。
看在銀幕上的片語：「無處」。
注意空格落在何處。
如果我們把空格向右移一格，
「無處」
變成了「此刻在這裡」，
完全相反的意思，
僅僅把空格向右移了一格。
我永遠忘不了走進 一位患者病房的那一晚。
雖然我在手術房裡忙了一天，
仍然想去看看他。
幾天前我診斷出 這個男孩罹患了骨癌。
稍早他和他的母親 與化療醫生談過話，
他剛剛入院開始化療。
約在午夜時分，我進到他的病房。
他沉睡著，
而他的母親正在病床旁
藉由手電筒的光閱讀著。
她走出來，在走道上 和我聊了幾分鐘。
原來她正在閱讀
當天稍早化療醫生給她的程序手冊。
她記住了裡面的內容。
她說：「瓊斯醫生，
你告訴過我
這種癌症未必能被療癒，
但我很仔細研究治療程序，
認為我做得到。
我認為我們能夠承受這困難的治療。
我要辭職，
搬去和父母親同住。
我要救我的孩子。」
我沒告訴她。
我沒糾正她的想法。
她信任的醫療程序，
即使完全照著做，
也未必救得了她的兒子。
我沒告訴她。
我沒填入那個空白。
一年半後，
她的兒子還是死於癌症。
當時我應該告訴她嗎？
或許你們當中有許多人會說：
「那又怎樣？
我沒罹患肉瘤癌。
我的家族沒有任何人罹患肉瘤癌。
這些都有道理，
但大概與我無關。」
或許你是對的。
肉瘤癌或許與你無甚關聯。
但是醫學上的空白部分
卻與你的生命息息相關。
我沒告訴你們 一個不甚光彩的小秘密。
我說過在醫學裡，
我們在民眾的身上 測試所預測的假設。
但我沒說的是，
通常醫學並未告訴你們，
每次某個人接觸治療，
即使那個人的確是普羅大眾的一員，
他和醫生都不知道
他在人口分布中會落在哪一點。
因此，每個醫療行為都是個試驗。
你將會是個被試驗的主體。
試驗結果，
你的情況可能變好也可能變差。
只要藥物起作用，
我們不在乎治療的快慢，
以及那些自滿、充滿自信的談話。
但是如果事情進展不順利，
有時我們就要做法不同。
我有個同事切除病人肢體的腫瘤。
他很擔心這個腫瘤。
在我們的研討會上， 他講述他的憂慮，
這是種原位複發率極高的腫瘤。
但是他與病患的對話
卻完全是病患想聽到的那種：
充滿了自信。
他說：「我已完全清除腫瘤，
妳可以回家了。」
她和她的丈夫喜出望外。
他們上館子慶祝，
享用大餐，還開了瓶香檳。
唯一的問題是幾個星期後，
她注意到在相同的區域 出現了另一個硬塊。
真相是醫生並未清乾淨腫瘤，
她並未真的痊癒可以返家。
當下發生的事吸引了我。
我的同事問我：
「凱文，你願意幫我 照料這個病人嗎？」
我說：「為什麼，
你和我一樣知道該怎麼做啊。
你沒做錯任何事。」
他說：「拜託你，
幫我照料這個病人吧。 」
他很尷尬，
但不是為了他動的手術，
而是他先前的對話，
和過度的自信讓他很尷尬。
因此我動了更深入的切除手術，
術後和我和病人的對話截然不同。
我說：「看起來很像已經清乾淨了，
妳看似可以回家了。
但我們做的是個試驗。
妳需要繼續觀察，
我也需要繼續觀察。
我們一起努力，
看手術是否成功去除了妳的腫瘤。」
我可以向你們保證，
在這次談話後，她和她的丈夫 並沒再開一瓶香檳慶祝。
但她現在採取科學家的態度，
而不僅是個被試驗的主體而已。
因此我鼓勵你們
尋求你們醫生的謙遜和好奇心。
每年大約兩百億次，
一個人走進醫生的辦公室
成了一名病患。
你和你所愛的人 不久的將來也會成為病患。
你如何與你的醫生對話？
你要怎麼跟他們說？
他們會告訴你些什麼？
他們自己也不知道的事， 他們無法告訴你，
但是如果你問了，
當他們不知道的時候， 他們會回答不知道。
所以，請加入對話吧。
謝謝。
（掌聲）