サイエンス この言葉を聞くと皆さんの多くに つまらない退屈な記憶が蘇るでしょう 高校時代の生物や物理の授業の思い出です でも私に言わせれば 高校時代の授業は サイエンスとはほとんど無関係でした それはサイエンスの「何」でした 他の人が発見したものの歴史でした 科学者としての私が最も興味を持つのは サイエンスは「いかに」進展するかです 何故なら サイエンスは プロセスに関する認識だからです 私たちは観察を行い 観察から 観察結果に対する推定して解釈し そこから 実験や観察で実証可能な 予測を立てます いくつか例を挙げましょう 人類が まず気づいたことは 地球が下にあり 天空が上にあって 太陽も月も 自分たちの周囲を 回っているように見えることでした 当時の人類が推定した解釈は 地球は 宇宙の中心にあるはずだ ということでした 予測は「全ては 地球の周りを 周っているはずだ」というものでした この予測が初めて実際に試されたのは ガリレオが 初の天体望遠鏡を手に 夜空を覗き込んだときでした ガリレオが発見したのは木星という惑星と その周りを回る ４つの衛星でした ガリレオは この４つの衛星を使って 木星の軌道を追跡し 木星もまた 地球の周りを周っているのではなく 太陽の周りを周っていることに気づきました 予測が反証された訳です これにより 「地球が宇宙の中心にある」という理論が 棄却されました もう１つの例「ニュートン卿は 物が落下する先は 地球だと気づいた」 推定された解釈は 引力であり 「万物は 地球に向かって落下する」 と予測されました でも 当然ながら 全てが地上に 落下するわけではありません では 引力の理論は却下されたか？ そうではなく 理論が見直されて 引力が物を地球に向けて引っ張るのは 「同じ大きさで反対向きの力が 働いていないとき」と表現されました ここから 私たちは 新しいことを学びました 私たちは 鳥とその翼に注意を向け始め このような考え方から様々な発見が 生まれたことを考えてみてください 推論が反証され 例外や特異な事象から 何を知らなかったかがわかり 新たな発見につながります このようにして サイエンスは 前進し新たなことを学ぶのです メディアが時として使う表現であり さらに稀とはいえ ときに科学者も使う表現に 何かが「科学的に証明された」 という言い方があります ご理解いただけると思いますが サイエンスが何かを断定的に証明し それが永遠ということはありません 願わくば科学が 次の特異例を探し求める好奇心を 持ち続け 私たちが次の特異な症例を見つけたときに 次の例外を見つけたときに それに気づく謙虚さを忘れず それに気づく謙虚さを忘れず ちょうど 木星の月の発見の時のように そこから 未知なるものを 学んでいきたいものです ではここで ちょっとの間 ギアを入れ替えましょう 医学のシンボルである カドゥケウスの杖は 様々な人にとって 多くの様々な意味がありますが 医学に関する一般の議論では 技術的問題へとすげ替えられます 議会や 保険会社の重役会議で 議論されるのは 医療費の支払い方法です 倫理学者や疫学者は 医療を配分する最善策に 知恵をしぼり 病院や医師たちが すっかり心を奪われているのは 手順書やチェックリストを使って 安全に医療を提供するための 最善策です 以上述べたのは全て良いことです でも 彼らは皆 ある程度のレベルにおいて 医学の教科書は完成品だという前提があります 医学の教科書は完成品だという前提があります 医療の質を測るとき 私たちはまず 医療を受けられるまでの時間を 物差しにします これは驚くにあたりません 今の風潮では 医療を提供する施設は オートバックス並みの迅速対応を 重視することから始めるからです （笑） 医学部を卒業したての時 私にとって唯一の問題は 自動車整備士が持っていて 車のプラグに差し込めば 何が問題か正確に割り出せるような そういう小洒落た装置を 持っていなかったこと— その理由は 医学の教科書の内容は 未完だからです 医学はサイエンスです 医学は プロセスに関する認識です 観察して その観察の解釈を推定し 実証可能な 予測を立てるのです 医学における予測のほとんどは その検証の対象が 人間の集団です 退屈な生物の授業を 思い起こせば 集団の特性は平均の周りに ガウス曲線 すなわち 正規分布を描くものです 従って 医学では 推定した解釈に基づいて 予測をした後で ヒトの集団を使って 検証します その意味は 医学において私たちの知り得た— 知識や専門技術は 集団に基づいて得られたものであり その適用が許されるのは 次の特異な症例や例外が見つかって 私たちが実は知らない存在 ― 木星の月のことを 知るまでの間だということです さて 私は外科医として 肉腫の患者の 治療にあたっています 肉腫は悪性腫瘍のごくまれなケースです 筋肉や骨にできるがん[悪性腫瘍]です これらの患者さんは全員 特異な事例であり 例外的な症例であると言えます 私が 肉腫患者に対して行った 外科手術は どれを取っても 医学において 最も信頼性が高いとされる 集団に基づく根拠であるところの ランダム化比較臨床試験に 基づいたものではありません 既存の枠組みを超えて考えろと 言う人はいますが 肉腫に関して 既存の枠組みなんてありません 肉腫に関連して 不確実性、未知、例外 特異な症例にどっぷりと浸かるとき あらゆる科学にとって 私が最も大切と考える ２つの価値を容易に手にするのです すなわち 謙虚さと好奇心です 私が謙虚かつ好奇心旺盛であれば 患者さんの質問を受けて 私が答えを知らない場合 私は 同僚に尋ねるでしょう その同僚は よく似た別の症例を 知っているかもしれませんから また 国際的な協力体制を組み立てるでしょう 患者同士は チャットルームや 支援団体を通じて 対話を始めるでしょう この種の 謙虚な好奇心のある コミュニケーションを通じてこそ 私たちは 新たなことを 試したり 学んだりするのです 私の患者の１人を例にとりましょう その人は膝のあたりに悪性腫瘍がありました 謙虚な好奇心による コミュニケーションを 国際的な協力のもとに交わしたおかげで がん[肉腫]に侵された膝の除去を 行わねばならなくなったとき かかとに膝の役割を与えられることを 学びました これで義肢を装着すれば 患者が 走行、跳躍、遊戯できるのです このような治療の機会を得られたのは 国際的な協力によるものです 患者がそれを望ましいと感じたのは 同じ治療を経験した他の患者と 自ら連絡を取ったからです 従って 医学における 例外や特異な症例は 私たちが知らないことを気づかせてくれ 新しい考え方へと導いてくれるのです さて 非常に重要なことですが 医療において特異な症例や例外から 私たちが導かれる新たな考え方は全て 特異例や例外に 適用されるだけにとどまりません 私たちが 肉腫の患者から 学ぶのは 肉腫患者の 管理法だけではありません 時として 特異な症例や例外は 私たちに 一般的な集団にとって 大切なことを教えてくれます 森の外に単独で生える木のように 特異な症例や例外は 私たちの注意を惹き 木とは何かといったような より大きな理解へと私たちを導きます 私たちはよく 「木を見て森を見ず」 という議論をしますが 森の中で １本の木を見失うこともあるのです しかし 一本だけ目立って生えている木は 木を定義するこれらの関係すなわち 木の幹、根、枝の間に生じる関係を より明瞭にします たとえその木の幹が曲がっていても またたとえその木が 幹、根、枝の間に ごく非凡な関係を持っていたとしても それにも関わらず その木は 私たちの注意を惹きますし 私たちは観察することが出来ます それから一般的な集団で 検証できるのです 私は 肉腫を稀だと申し上げました 全ての悪性腫瘍の約１％です 皆さんもおそらくご存知でしょうが がん[悪性腫瘍]は遺伝性疾患とされています 遺伝性疾患という言葉で 私たちが意味するのは がん遺伝子が がん細胞中で活性化したり がん抑制遺伝子が不活化すると がんになるということです みなさんは 私たちががん遺伝子や がん抑制遺伝子について学んだのは 一般的ながん — 乳がんや前立腺がんや 肺がんからだと思われるかもしれませんが それは違います 私たちががん遺伝子や がん抑制遺伝子について学んだのは 最初は 肉腫と呼ばれる わずか1%の がん[悪性腫瘍]からなのです 1966年 ペイトン・ラウス博士は ノーベル賞を受賞 — 受賞は ニワトリが 伝染性の 肉腫を持つことを 発見した功績を讃えてのことでした 30年後 ハロルド・ヴァーマスと マイケル・ビショップが 伝染性の要素の正体を究明しました 遺伝子を持つウィルスでした 遺伝子を持つウィルスでした srcというがん遺伝子です srcを がん遺伝子の中で最も重要だと 申し上げるつもりはありません すべてのがんの中でsrcが 最も頻繁に活性化する がん遺伝子であると言うつもりもありません srcは初めて発見された がん遺伝子でした この例外であり 特異な事象であるsrcが 私たちの注意をひき それがきっかけとなって 私たちは その後の生物学における 重要な事柄を知るに至りました さて TP53は もっとも重要な がん抑制遺伝子です TP53はがん抑制遺伝子の中で もっとも高頻度に不活化されるもので ほぼ全種類のがんで認められています でも私たちがそれを学んだのは 一般的ながんからではありません 私たちが学んだのは リーとフラウメニが いくつかの家族を診ていて これらの家族が 異常に高い頻度で 肉腫を発症することに気づきました 肉腫は珍しいと申し上げました 百万人に１人しか診断されない肉腫が １つの家族で２人診断されれば その家族での発症が あまりに高頻度だということです 肉腫が珍しいという事実こそが 私たちの注意を惹き 新しい考えに導くのです さてみなさんの多くは こう言われるかもしれませんが もっともなことです 「そうだ ケビン 確かにすごいよ でも 鳥の翼の話じゃないだろう」と 「木星とかいう惑星の周りに浮かぶ 衛星の話をしているんじゃないだろう」と 「これは人間だろう この特異な症例や例外は 科学の進歩につながるかもしれない でも これは人間だろう」と そして私に言えることはただ一つ 私はそのことを重々承知しているということ 私は この稀で命に関わる疾患を持つ 患者さんたちと対話をしてきました その対話について 執筆をしています この対話は ひどく困難に満ちています 対話は ひどい言葉で満ちています 例えば「悪い知らせがあるんだ」とか 「手の施しようがありません」とか 時として これらの対話は 次の一言に結びつきます 「終末期」と 無言は居心地の悪いこともあります 医学における無言の箇所は これらの対話で私たちが使うことばと 同じくらい重要になり得るのです 未知のものは何か？ 今行われている実験は何か？ ちょっと実演してみましょう 画面でこのフレーズをご覧ください 「no where (どこにもない)」です スペースの位置に注意してください 「no where (どこにもない)」の スペースの位置を１つずらしてみましょう 「now here （ここにある）」と 真逆の意味になります スペースを１つずらしただけでです 忘れもしないあの夜 私は ある患者さんの 病室に入りました その日 私は長い間手術を行いましたが それでも その患者さんを 診たいと思いました 患者さんは 男の子で ２、３日前に 骨肉腫と診断されました 彼はお母さんと一緒に 化学療法の医師の診察を その日の早い時刻に受けていました 男の子は 化学療法を始めるために 入院していました 真夜中近くに私が その子の病室に着いた時 その子は眠っていましたが 私は お母さんが その子のベッドのわきで 懐中電灯で 何かを読んでいるのに気付きました お母さんは 廊下に出て 私と数分話をしました そこで分かったことですが お母さんが読んでいたのは その日 化学療法の医師から渡された 治療の手順書でした 母親はそれを暗記していました そして言いました 「ジョーンズ先生 言いましたよね このタイプのがんは 必ず治るとは限らないと このタイプのがんは 必ず治るとは限らないと でも 私はこの治療の手順書を学んで やれそうな気がします とても難しい治療法ですが その通りにやれそうな気がします 私は仕事を辞めて 両親と同居し 私の子どもの安全を守ろうと思います」と 私は彼女に言いませんでした 話をさえぎって 彼女の考えを正すことは しませんでした 彼女は 治療の手順書を信頼していましたが 手順を全て守ったとしても 息子さんの命を救えるとは 限りませんでした でも私は言いませんでした 私は書かれていない余白を埋めませんでした でも１年と半年が過ぎたとき 彼女の息子さんは 治療の甲斐なく がん[骨肉腫]で亡くなりました 母親に告げるべきだったか？ さて みなさんの多くは言うかもしれません 「だからどうなの？ 私は肉腫ではないし 私には肉腫の家族もいません それで万事がうまく行き 多分 私の家族には関係ありません」と ごもっともかもしれません 肉腫はみなさんの人生に 関係ないかもしれません しかしながら 医学で 書かれていない部分は みなさんの人生に重要です みなさんに言わなかった 後ろめたい秘密があります 医学では 集団を対象に予想をたてて それを検証すると申し上げました でも 私が言っていないことがあります また 医学がしばしば みなさんに言わないことがあります つまり 人が医学と出会う度に つまり 人が医学と出会う度に その人が 確かに母集団の中に 収まっていることはわかっても 本人にも 医師にも 分からないのは その人が 集団のどの部分に 属しているかということです 従って 医学と遭遇する機会の１つ１つが 実験です 患者になることは 被験者になるということです 良い結果もあれば 良くない結果も出ます 治療がうまく行けば 私たちは 順調に 素早く措置をし 大威張りで 自信たっぷりに話します でも 事態がうまくいかないとき 時として 違うことが必要になります 一人の同僚が ある患者の足から 一個の腫瘍を切除しました 彼はこの腫瘍について懸念がありました この腫瘍が 高リスクで同じ部位に 再発するタイプの 腫瘍ではないかと言いました でも 彼は 患者との会話では 患者さんが望みそうなことをずばり 自身たっぷりに話しました 「腫瘍は全て取り除きましたので 順調ですよ」と 患者とその夫は 非常に喜びました 夫婦で出かけ お祝いのディナーで シャンパンのボトルを開けました 唯一の問題は ２〜３週間後に その患者が 同じ箇所にある 新たな結節に気づき始めたことでした 腫瘍は取り残しがあり 全治しなかったことが分かりました でも その段階で 起こったことに 私は非常に注目させられました その同僚は 私のところに来て こう言ったのです 「ケビン 私に代わって この患者を診てくれないか？」と 「どうして？君は私と同じくらい 何をすべきか分かっていて 君は間違った治療はしていないのに」 と私 すると同僚は「頼むから この患者を 私の代わりに診て欲しい」 彼は ばつが悪かったのです 治療の内容ではなく 患者と交わした 自信過剰な会話のせいでした そこで 私は より侵襲的な外科手術を行い その後 その患者と 全く違った内容の会話をしました 「おそらく腫瘍は全て取り除いたので おそらく 順調だと思いますが 私たちの治療は 実験でもあります ここを自分で注意して 見て行ってください ここを 私も注意して見ていきます そして 今回の手術が がん[肉腫]の除去に 有効だったかどうか 一緒に観察して行きましょう」と 受け合ってもいいですが 私と話した後 この患者がご主人とシャンパンで祝杯を あげることはなかったでしょう でも この患者は そのとき 一人の科学者となりました 単なる被験者ではありません ですので みなさん ぜひ 自分がかかる医師の中に 謙虚さと好奇心を求めてみてください 毎年 200億回 人が医師の元を訪ね その人が患者になります あなたもしくは あなたの大切な誰かが 間もなく その患者になるでしょう 医師に どう話しますか？ 医師に 何を話しますか？ 医師はあなたに 何を話すでしょうか？ 医師は自分の知らないことを 話すことはできません 医師は質問されたことを知らないときに 知らないと答えるでしょう 尋ねさえすればね なので 対話に参加してください ありがとう （拍手）