Ik ben arts infectieziekten.
Na mijn opleiding
verhuisde ik van San Francisco naar Somalië.
Bij mijn afscheid zei het hoofd
van de afdeling infectieziekten
van het San Francisco General Hospital tegen mij:
"Gary, je begaat nu echt de fout van je leven."
Ik belandde in een vluchtelingensituatie
met een miljoen vluchtelingen verdeeld over 40 kampen.
Wij waren met 6 dokters voor al die mensen.
Er heersten vele epidemieën.
Ik behandelde vooral mensen die
aan tuberculose leden,
totdat er ook een cholera-epidemie uitbrak.
Het was dus mijn taak om ervoor te zorgen dat
tuberculose en cholera
zich niet verder zouden verspreiden.
Om dit te realiseren, moesten we vanwege
het beperkte aantal beschikbare gezondheidsmedewerkers
vluchtelingen omscholen tot
een nieuw soort gezondheidsmedewerker.
Na drie jaar Somalië
werd ik door de Wereldgezondheidsorganisatie ingehuurd
om me op de aidsepidemie te richten.
Ik was primair verantwoordelijk voor Oeganda,
maar ik werkte ook in Rwanda, Burundi
en Zaïre, nu Congo,
Tanzania, Malawi en verscheidene andere landen.
Als laatste opdracht gaf ik leiding aan
een 'interventie-ontwikkelings'-project,
verantwoordelijk voor het ontwerpen van interventiemaatregelen.
Na 10 jaar in het buitenland te hebben gewerkt,
was ik afgemat.
Uitgeput.
Jarenlang reisde ik van het ene naar het andere land
en belandde zo in een emotioneel isolement.
Ik wilde naar huis.
Ik had een hoop dood en verderf gezien,
voornamelijk als gevolg van epidemieën.
Een epidemische dood voelt anders:
vol van paniek en angst.
Het geluid van huilende en jammerende vrouwen
in de woestijn.
Ik wilde zo graag naar huis
voor een mogelijke nieuwe start.
Ik was me niet bewust van enige epidemische problemen
in de Verenigde Staten.
Ik was me zelfs niet eens bewust van enige problemen in de VS.
Nee, echt waar.
Het verwonderde mij zelfs dat vrienden die ik bezocht,
gewoon stromend water
uit de kraan hadden. In hun eigen huis!
Hoeveel van jullie heeft dat ook?
(gelach)
Sommigen van hen, de meesten zelfs,
hadden zelfs kraantjes in meer dan één kamer.
Het viel me ook op dat ze
aan een temperatuurregeldingetje draaiden
om het in huis één, of zelfs twee, graden warmer te maken.
Ik doe dat nu ook.
Ik wist echt niet wat ik zou gaan doen,
maar vrienden vertelden me
over kinderen die andere kinderen neerschoten.
Toen vroeg ik me af:
doen jullie er dan iets aan?
Wat doen de Amerikanen om dit op te lossen?
Ik kwam erachter dat er op dat moment twee manieren,
of ideeën waren, om dit op te lossen.
Straffen was er één van.
Hier was ik eerder mee in aanraking gekomen.
Mensen die in de gedragspsychologie werken, weten
dat straffen iets is dat vaak wordt besproken,
maar ook dat het sterk wordt overgewaardeerd.
Het is niet de belangrijkste motivatie voor gedrag
of voor gedragsverandering.
Daarnaast deed het me ook denken aan
epidemieën uit de oudheid
die toen ook niet werden begrepen
omdat de wetenschap erover niet bestond.
Denk bijvoorbeeld aan de pest,
tyfus of lepra,
waarvan men dacht dat je het kreeg omdat je
een slecht mens was of verkeerd bloed had.
Weduwen werden door de slotgracht gehaald
en een hoop mensen verdwenen in kerkers.
Veel mensen vinden ook dat er
een boel zaken op de schop moeten
om dit probleem op te lossen:
de scholen, de gemeenschap, de huizen, de families,
alles.
Ook dit hoorde ik allemaal al eerder.
Ik noem het de 'theorie van alles'.
Of ook wel AoA: Alles op Aarde.
Maar we hadden ons bij de omgang met
andere processen en problemen ook gerealiseerd
dat het soms niet nodig is om alles aan te pakken.
Kort samengevat:
er klopte hier iets niet.
Het geweldprobleem zat nu en ook vroeger vast in vele andere problemen.
Buikloop had vastgezeten.
Malaria had vastgezeten.
Strategieën dienen vaak herzien te worden.
Ik had niet echt een idee hoe dat eruit zou zien,
maar ik wist wel dat we iets nieuws moesten doen met een nieuwe beroepsgroep.
Het moest gaan over gedragsverandering
en publieksvoorlichting.
Ik begon vragen te stellen
en naar dingen te kijken
waar ik voorheen ook naar keek.
Zoals: hoe ziet de kaart eruit?
En de grafieken?
Wat kunnen de cijfers ons vertellen?
De geweldsweergaven
van de meeste Amerikaanse steden
zien er zo uit: clustervormig.
Dit deed me denken aan de clustervorming die je ziet
bij epidemieën van besmettelijke ziekten,
zoals cholera.
Toen we naar die grafieken keken,
zagen we dat de ze een typische golfbeweging volgden
van golf op golf op golf,
want alle epidemieën
zijn een combinatie van vele epidemieën.
Het leek op epidemieën van besmettelijke ziekten.
We stelden de volgende vraag:
wat is een goede voorspellende factor van geweld?
Wat blijkt: de beste voorspeller van geweld
is voorgaand geweld.
Eigenlijk net als bij griep. Als iemand de griep heeft,
zit de kans er dik in dat deze persoon besmet werd door een andere grieppatiënt.
Zo loop je ook het meeste kans op tuberculose als
je aan tuberculose bent blootgesteld.
Zo lijkt geweld zich op een bepaalde manier
als een besmettelijke ziekte te gedragen.
We zijn ons hier wel van bewust,
zoals blijkt uit onze gemeenschappelijk ervaringen,
wat er in de krant staat,
de verspreiding van geweld na gevechten,
uit bende- of burgeroorlogen
of zelfs volkerenmoord.
Maar er is ook goed nieuws!
Je kunt een epidemie terugdringen
door 3 stappen
uit te voeren.
Eerst moet de overbrenging worden onderbroken.
Om dat te doen,
moet je de bron opsporen en vinden.
Bij tuberculose moet je iemand vinden
die actieve TBC heeft en andere mensen besmet.
Logisch?
Er zijn speciaal opgeleide mensen die dit doen.
In dit geval, hebben we
een nieuwe beroepsgroep in het leven geroepen
die, net als SARS-werkers of
mensen die gevallen van vogelgriep opsporen,
mogelijke brongevallen kan vinden.
Hier gaat het om iemand die heel kwaad is,
omdat er iemand verkeerd naar zijn vriendin keek
of hem geld schuldig is.
Je kunt sociaal-werkers vinden en omscholen
tot specialisten in dit veld.
De tweede stap is verdere verspreiding voorkomen.
Dat betekent: achterhalen wie er verder aan dit geweld is blootgesteld,
maar er op dit moment nog geen anderen mee besmet,
net als iemand met een lichte TBC-besmetting.
Of iemand die wel contact heeft met
diezelfde groep.
Zij moeten ook 'behandeld' worden
voor dat specifieke ziekteproces.
Het derde deel: normen en waarden veranderen.
Dit betekent dat er een heleboel gemeenschapsactiviteiten
moeten worden georganiseerd, geherstructureerd en geïnvesteerd in onderwijs.
Pas dan kun je gaan spreken van
groepsimmuniteit.
De aidsepidemie in Oeganda is
dankzij deze combinatie van factoren
met succes teruggedrongen.
In 2000 besloten we
dit op het geweld in de VS toe te passen
door een nieuw type sociaal-werkers in te zetten,
te beginnen met geweldonderbrekers.
Dit hebben we allemaal ingezet en uitgevoerd
in een buurt die toen
de politieregio met de slechtste cijfers
van de VS was.
De geweldonderbrekers die wij inzetten zijn
voor de doelgroep oprecht, te vertrouwen en toegankelijk,
net als de gezondheidswerkers in Somalië,
maar dan voor een andere soort doelgroep.
Ze zijn getraind in
overredingskracht, mensen kalmeren en herkadering.
Dan is er nog een soort werker,
de straathoekwerker, om mensen
6 tot 24 maanden, therapie te geven, of te begeleiden.
Net als bij TBC is het doel gedragsverandering.
Dan is er nog een reeks gemeenschapsactiviteiten
om de heersende normen en waarden te doen veranderen.
Na ons eerste experiment van dit type
waren de schietpartijen en moorden
in de buurt West Garfield in Chicago
met 67% afgenomen.
(applaus)
Dit was een geweldig resultaat
voor de buurt.
Het ging van 50 dagen zonder een dergelijk incident naar 60 dagen, naar 90...
Toen deed zich binnen nog eens 90 dagen
helaas een nieuwe schietpartij voor.
's Middags zaten er vrouwen met kinderen in
parken waar ze daarvoor nooit heen durfden.
De zon scheen, iedereen was tevreden.
De geldschieters wilden graag dat we
dit experiment opnieuw deden.
Gelukkig kregen we opnieuw het geld bijeen
om dit experiment te herhalen.
Dit is één van de volgende 4 buurten
waarin het aantal schietpartijen en moorden met 45% is afgenomen.
Sindsdien is dit experiment maar liefst
20 keer herhaald.
Er werden onafhankelijke evaluaties uitgevoerd
met steun van het ministerie van Justitie en het CDC
uitgevoerd door de Johns Hopkins-universiteit.
Daaruit blijkt dat schietpartijen en moordincidenten
door deze nieuwe methode
met 30-50% en 40-70% zijn afgenomen.
Er zijn momenteel zelfs 3 onafhankelijke
evaluaties uitgevoerd.
We kregen hierdoor een hoop media-aandacht.
Zo stonden we op de cover
van het New York Times Sunday Magazine.
The Economist vond in 2009 dat dit
"een belangrijke benadering gaat worden".
Er verscheen zelfs een op ons werk gebaseerde film!
[The Interrupters]
Het is niet enkel rozengeur en maneschijn.
Er waren een hoop mensen die het niet eens waren
met deze manier van werken.
We kregen een hoop kritiek,
weerstand
en tegenstanders.
Het kwam neer op: hoezo, gezondheidsprobleem?
Hoezo, epidemie?
Hoezo, geen slechteriken?
Er bestaat een hele industrie en arbeidsmarkt
die slechte mensen managen.
Hoezo, mensen inhuren
met een bepaalde achtergrond?
Mijn zakelijke vrienden zeiden:
"Gary, je krijgt ontzettend veel kritiek over je heen.
Je bent dus op de goede weg."
(gelach)
Mijn muzikantenvrienden bekrachtigden dit met het woord ‘dude’.
Er was nog een probleem
en ook hierop kregen we kritiek:
we gingen niet met alle andere problemen aan de slag.
Toch slaagden we erin malaria te beheersen
en hiv-besmettingen en buikloop in te perken
op plekken waar de economie werkelijk uitzichtloos was,
zonder de economie te verbeteren.
Het is nu zelfs zo dat de beweging,
ondanks wat aanblijvende tegenstand,
toch echt aan het groeien is.
Veel grote steden in de VS
zoals New York City, Baltimore, Kansas City,
voeren afdelingen volksgezondheid dit programma uit.
Ook in Chicago en New Orleans.
spelen afdelingen volksgezondheid hierin een grote rol.
Dit wordt nu ook door meer rechtshandhavingsinstanties
dan ooit geïmplementeerd.
Traumacentra en ziekenhuizen nemen hierin
ook hun verantwoordelijkheid.
De Amerikaanse raad van burgemeesters
onderschreef niet alleen de benadering
maar ook het specifieke model.
Buiten de VS is het enthousiasme
voor dit model zelfs nog groter.
In de eerste buurt in Puerto Rico die dit toepaste, was er zelfs sprake van een daling van 55%.
Het model is toegepast op beginnende ongeregeldheden in Honduras,
en bij de meest recente verkiezingen in Kenya.
En in Irak na een periode met meer dan 500 geweldsdelicten.
Geweld reageert dus als een ziekte,
net zoals het zich gedraagt als een ziekte.
De theorie wordt op een bepaalde manier
dus gevalideerd door de behandeling.
Onlangs heeft het Institute of Medicine
een workshoprapport uitgegeven
waarin de data zijn geanalyseerd,
waaronder het neurowetenschappelijk bewijs,
om te bepalen hoe het probleem daadwerkelijk wordt overgedragen.
Naar mijn mening is dit goed nieuws.
Het geeft ons de kans om
om de middeleeuwse praktijken
rond geweldsdelicten achter ons te laten.
Het geeft ons de mogelijkheid te overwegen om enkele
gevangenissen af te breken en die ruimte
te gebruiken voor speeltuinen of parken.
En om de mogelijkheid te overwegen om
van onze buurten echt buurten te maken.
Om vrij baan te maken voor een nieuwe strategie,
een nieuwe set methoden, een nieuwe groep werkers,
waarbij de wetenschap de moraal vervangt.
Het belangrijkste onderdeel van de oplossing is de emoties loslaten
en overschakelen op wetenschap voor de oplossing.
Ik had niet gepland om hiermee voor de dag te komen.
Ik wilde eigenlijk
even niet met iets dergelijks bezig zijn.
Maar ja, je kijkt eens naar een kaart, een grafiek,
je stelt wat vragen
en past wat methodes toe
die al veel vaker voor andere zaken
zijn gebruikt.
Ik probeerde eens een tijdje niet met
infectieziekten te werken,
maar dat is me dus mooi niet gelukt.
Bedankt.
(applaus)