1
00:00:00,715 --> 00:00:02,464
當了十幾年的醫師，

2
00:00:02,464 --> 00:00:05,130
我照護過無家可歸的退伍軍人，

3
00:00:05,130 --> 00:00:07,185
也照護過勞動階級的家庭。

4
00:00:07,185 --> 00:00:11,406
我照護的人都住在或工作在

5
00:00:11,406 --> 00:00:13,855
即使不惡劣也很糟的環境下。

6
00:00:13,855 --> 00:00:15,608
這樣的工作讓我相信

7
00:00:15,608 --> 00:00:17,553
我們需要以完全不同的方式

8
00:00:17,553 --> 00:00:19,787
來看醫療的問題。

9
00:00:19,787 --> 00:00:21,193
我們需要的醫療系統

10
00:00:21,193 --> 00:00:23,294
不能只是單診療

11
00:00:23,294 --> 00:00:24,973
病人來診所時的症狀，

12
00:00:24,973 --> 00:00:26,704
而是要實際

13
00:00:26,704 --> 00:00:30,445
從源頭查看及改善健康狀況。

14
00:00:30,445 --> 00:00:31,932
健康不是從

15
00:00:31,932 --> 00:00:34,692
診療室的四面牆開始，

16
00:00:34,692 --> 00:00:38,411
而是從我們居住及工作、

17
00:00:38,411 --> 00:00:41,471
吃、喝、睡覺、
學習及享樂的地方開始，

18
00:00:41,473 --> 00:00:44,900
從我們花大把時間的地方開始。

19
00:00:44,900 --> 00:00:47,568
所以這個不同的醫療方法
是什麼樣子？

20
00:00:47,568 --> 00:00:50,794
這個能從源頭改善健康的方法？

21
00:00:50,794 --> 00:00:54,601
為了解釋清楚，
我跟大家說說小維的故事。

22
00:00:54,601 --> 00:00:56,320
小維是我第 17 號病人，

23
00:00:56,320 --> 00:00:58,227
我每天要看 26 名病人，

24
00:00:58,227 --> 00:01:01,174
診所位於洛杉磯南區。

25
00:01:01,174 --> 00:01:03,693
她來我的診所看慢性頭痛。

26
00:01:03,693 --> 00:01:05,810
這個頭痛已經持續好多年，

27
00:01:05,810 --> 00:01:09,254
而這段經歷讓她非常非常困擾。

28
00:01:09,263 --> 00:01:11,974
其實在她來看我們的三個星期前，

29
00:01:11,974 --> 00:01:15,130
她才去過洛杉磯的某急診室。

30
00:01:15,130 --> 00:01:17,597
這個急診室的醫師說，

31
00:01:17,597 --> 00:01:19,555
「小維，我們做了幾項檢查，

32
00:01:19,555 --> 00:01:22,267
結果都很正常，
所以我現在給你開一些止痛藥，

33
00:01:22,267 --> 00:01:24,786
妳要回去看妳的家庭醫師，

34
00:01:24,786 --> 00:01:26,529
但是如果還繼續痛，或是更痛，

35
00:01:26,529 --> 00:01:28,258
妳再回來找我們。」

36
00:01:28,258 --> 00:01:31,350
小維謹遵這些制式的醫囑，

37
00:01:31,350 --> 00:01:33,100
最後還是回去急診室了。

38
00:01:33,100 --> 00:01:36,333
她回去不只一次，她去了三次。

39
00:01:36,333 --> 00:01:38,791
在小維來找我們前的那三個星期，

40
00:01:38,791 --> 00:01:40,940
她回去急診室三次。

41
00:01:40,940 --> 00:01:42,807
她來來回回，

42
00:01:42,807 --> 00:01:44,506
進進出出各個醫院及診所，

43
00:01:44,506 --> 00:01:46,272
就像之前一年一樣，

44
00:01:46,272 --> 00:01:49,712
想要找解方卻徒勞無功。

45
00:01:49,712 --> 00:01:51,840
小維來我們的診所，

46
00:01:51,840 --> 00:01:54,472
無論她看了多少醫療專家，

47
00:01:54,472 --> 00:01:57,304
小維還是病著。

48
00:01:57,304 --> 00:02:00,925
她到我們的診所時，
我們試了一種不同的療法。

49
00:02:00,925 --> 00:02:03,562
我們的療法從我們的醫務助理開始，

50
00:02:03,562 --> 00:02:05,609
這位助理有同等學歷的訓練，

51
00:02:05,609 --> 00:02:06,959
也很瞭解這個社區。

52
00:02:06,959 --> 00:02:09,080
我們的醫務助理問了幾個例行問題。

53
00:02:09,080 --> 00:02:11,532
她問，「妳主訴的症狀是什麼？」

54
00:02:11,532 --> 00:02:13,821
「頭痛。」

55
00:02:13,821 --> 00:02:15,115
「那我們量一下生命徵象」，

56
00:02:15,115 --> 00:02:17,624
量一下妳的血壓心跳。

57
00:02:17,624 --> 00:02:19,637
但我們還要多問幾個問題，

58
00:02:19,637 --> 00:02:21,707
對小維及許多類似的
洛杉磯南區病人，

59
00:02:21,707 --> 00:02:23,514
就跟生命徵象一樣重要的問題。

60
00:02:23,514 --> 00:02:26,155
「小維，可不可以告訴我
妳住的地方的情況？

61
00:02:26,155 --> 00:02:27,908
特別是妳住處的狀況？

62
00:02:27,908 --> 00:02:30,361
有發霉嗎？有漏水嗎？

63
00:02:30,361 --> 00:02:32,518
家裡有蟑螂嗎？」

64
00:02:32,518 --> 00:02:34,925
結果是，小維家三「有」：

65
00:02:34,925 --> 00:02:37,232
蟑螂、漏水、發霉。

66
00:02:37,232 --> 00:02:40,347
我拿到那張病歷，看了一下，

67
00:02:40,347 --> 00:02:41,674
然後我轉轉門把

68
00:02:41,674 --> 00:02:43,666
進入診間。

69
00:02:43,666 --> 00:02:45,116
你得了解，小維

70
00:02:45,116 --> 00:02:47,569
就像我有幸照護的
大部分病人一樣，

71
00:02:47,569 --> 00:02:50,292
是個有尊嚴、不可輕忽，

72
00:02:50,292 --> 00:02:52,125
有著鮮明個性的人，

73
00:02:52,125 --> 00:02:53,925
但在這裡，她坐在

74
00:02:53,925 --> 00:02:56,760
我的診療檯上痛苦地蜷縮著。

75
00:02:56,760 --> 00:03:00,944
她的頭很明顯搏痛著，
擱在她的手上。

76
00:03:00,944 --> 00:03:02,293
她抬起頭，

77
00:03:02,293 --> 00:03:05,400
我看著她的臉，說了妳好，

78
00:03:05,400 --> 00:03:06,659
然後我立刻注意到

79
00:03:06,659 --> 00:03:08,331
在她的鼻樑上，

80
00:03:08,331 --> 00:03:10,416
皮膚有一道皺摺。

81
00:03:10,416 --> 00:03:13,735
在醫學上，我們稱這道皺摺為
「過敏性敬禮徵」。

82
00:03:13,735 --> 00:03:16,547
這通常發生在
有慢性過敏的兒童上。

83
00:03:16,547 --> 00:03:19,303
起因是長期上下磨擦鼻子，

84
00:03:19,303 --> 00:03:21,609
想要擺脫那些過敏症狀。

85
00:03:21,609 --> 00:03:23,646
但是，在這的小維，
已經是成年婦女，

86
00:03:23,646 --> 00:03:26,435
卻還是有過敏的示警徵兆。

87
00:03:26,435 --> 00:03:29,380
幾分鐘後，我一邊問小維問題，

88
00:03:29,380 --> 00:03:31,329
一邊檢查及聽她說，

89
00:03:31,329 --> 00:03:34,134
我說：「小維，
我想我知道妳得了什麼。

90
00:03:34,134 --> 00:03:36,188
我認為妳是慢性過敏，

91
00:03:36,188 --> 00:03:38,451
而且我認為妳還有偏頭痛及鼻塞，

92
00:03:38,451 --> 00:03:41,989
我想這些都跟妳住的地方有關。」

93
00:03:41,989 --> 00:03:44,000
她看起來有點鬆了口氣，

94
00:03:44,000 --> 00:03:45,998
因為這是她第一次得到真的診斷，

95
00:03:45,998 --> 00:03:47,945
但我說：「小維，
現在我們來談一下治療方法。

96
00:03:47,945 --> 00:03:51,387
我們會針對妳的症狀開幾款藥，

97
00:03:51,387 --> 00:03:54,920
但我也想把妳轉診給一位專科，
如果妳同意。」

98
00:03:54,920 --> 00:03:56,698
不過，專科

99
00:03:56,698 --> 00:03:59,028
在洛杉磯南區有點難找，

100
00:03:59,028 --> 00:04:01,714
所以她看了我一眼，好像在說，
「真的？」

101
00:04:01,714 --> 00:04:04,391
我說，「小維，其實我說的這位專科

102
00:04:04,391 --> 00:04:06,677
是我所謂的社區保健員，

103
00:04:06,677 --> 00:04:08,318
如果妳同意，這個人

104
00:04:08,318 --> 00:04:10,836
會到妳家試著了解情況，

105
00:04:10,836 --> 00:04:12,442
看看為什麼漏水及發霉，

106
00:04:12,442 --> 00:04:16,226
試著幫妳解決房子的狀況，
我認為是這些造成妳的症狀，

107
00:04:16,226 --> 00:04:18,318
如果有必要，這位專科還會幫妳轉診

108
00:04:18,318 --> 00:04:20,810
去另一位專科，我們叫他公益律師，

109
00:04:20,810 --> 00:04:22,503
因為妳的房東很可能

110
00:04:22,503 --> 00:04:25,776
沒有按照法律規定替妳修房子。」

111
00:04:25,776 --> 00:04:27,903
小維幾個月後跑回來。

112
00:04:27,903 --> 00:04:30,715
她同意所有上述的治療計畫。

113
00:04:30,715 --> 00:04:33,761
她告訴我們她的症狀
改善了 90%，

114
00:04:33,761 --> 00:04:35,627
她可以花更多時間在工作

115
00:04:35,627 --> 00:04:37,513
及跟家人相處上，不用常常

116
00:04:37,513 --> 00:04:42,123
在洛杉磯的急診室來回奔波。

117
00:04:42,123 --> 00:04:44,335
小維有很明顯的進步。

118
00:04:44,335 --> 00:04:46,329
她的幾個兒子，其中一個有氣喘，

119
00:04:46,329 --> 00:04:48,104
不再像以前一樣病著。

120
00:04:48,104 --> 00:04:50,491
她好多了，而且一點也不意外，

121
00:04:50,491 --> 00:04:54,166
小維的房屋狀況也改善了。

122
00:04:54,166 --> 00:04:56,310
我們採用的這種迥異的方法

123
00:04:56,310 --> 00:04:59,604
為什麼能提供更好的照護？

124
00:04:59,604 --> 00:05:03,163
讓病人少跑急診室，更健康？

125
00:05:03,163 --> 00:05:05,260
很簡單，就從那個問題開始：

126
00:05:05,260 --> 00:05:08,251
「小維，妳住在哪？」

127
00:05:08,251 --> 00:05:10,627
但更重要的是，我們推出

128
00:05:10,627 --> 00:05:13,197
一種系統，讓我們能問小維

129
00:05:13,197 --> 00:05:15,498
及數百計像小維那樣的人
幾個簡單問題，

130
00:05:15,498 --> 00:05:17,357
對她的社區很重要的環境問題，

131
00:05:17,357 --> 00:05:19,195
健康的源頭問題，

132
00:05:19,195 --> 00:05:22,147
因為不幸的是，有時候疾病的確

133
00:05:22,147 --> 00:05:23,900
從像南洛杉磯一樣的地方開始。

134
00:05:23,900 --> 00:05:26,129
在那個社區，不合格的房屋

135
00:05:26,129 --> 00:05:27,670
及食物供給不穩定是最主要的問題，

136
00:05:27,670 --> 00:05:29,492
是我們身為診所必須注意到的事，

137
00:05:29,492 --> 00:05:31,220
但在其他的社區問題可能是

138
00:05:31,220 --> 00:05:33,300
交通運輸的天然障礙、肥胖、

139
00:05:33,300 --> 00:05:36,685
家附近有沒有公園、槍枝暴力。

140
00:05:36,685 --> 00:05:38,919
重要的是，我們推出的這種系統

141
00:05:38,919 --> 00:05:40,283
有成效，

142
00:05:40,283 --> 00:05:42,554
而這種方法我稱為上游管理。

143
00:05:42,554 --> 00:05:44,227
在座很多人都很熟悉的名詞。

144
00:05:44,227 --> 00:05:46,344
這來自一個很常聽到的

145
00:05:46,344 --> 00:05:48,663
公共衛生界寓言。

146
00:05:48,663 --> 00:05:51,273
這是三個朋友的寓言。

147
00:05:51,273 --> 00:05:53,440
想像一下你是這三個朋友之一，

148
00:05:53,440 --> 00:05:55,020
你們走到一條河。

149
00:05:55,020 --> 00:05:58,380
風景很美，
但有個小孩的哭聲劃破了寧靜，

150
00:05:58,380 --> 00:06:01,357
而且其實有好幾個孩子
在水裡需要救援。

151
00:06:01,357 --> 00:06:03,250
所以你會去做
但願每個人都會做的事。

152
00:06:03,250 --> 00:06:05,041
你與你的朋友趕快跳進去。

153
00:06:05,041 --> 00:06:06,330
第一個朋友說，

154
00:06:06,330 --> 00:06:08,163
我要去救那些快沉下去的，

155
00:06:08,163 --> 00:06:10,199
那些快要掉到瀑布下面的幾個。

156
00:06:10,199 --> 00:06:12,134
第二個朋友說，我來造個木筏。

157
00:06:12,134 --> 00:06:13,506
我要確保

158
00:06:13,506 --> 00:06:15,419
流到瀑布邊的人能少幾個。

159
00:06:15,419 --> 00:06:17,884
透過造木筏，
讓我們多領幾個人到安全區，

160
00:06:17,884 --> 00:06:19,739
把幾根樹枝綁在一起。

161
00:06:19,739 --> 00:06:22,110
一段時間後，他們成功了，
但也不盡然，

162
00:06:22,110 --> 00:06:23,502
因為成效不如預期。

163
00:06:23,502 --> 00:06:25,273
更多人成為漏網之魚，
所以他們終於往上游看，

164
00:06:25,273 --> 00:06:26,543
發現他們第三個朋友

165
00:06:26,543 --> 00:06:27,960
不在視線範圍內。

166
00:06:27,960 --> 00:06:29,391
最後他們終於看到她。

167
00:06:29,391 --> 00:06:31,427
她在水裡。她愈游愈遠，

168
00:06:31,427 --> 00:06:33,800
朝上游去，邊游邊救兒童，

169
00:06:33,800 --> 00:06:35,105
他們對著她喊：「妳要去哪裡？

170
00:06:35,105 --> 00:06:36,646
這裡還有兒童要救。」

171
00:06:36,646 --> 00:06:38,143
她回答說：

172
00:06:38,143 --> 00:06:39,372
「我要去找

173
00:06:39,372 --> 00:06:43,430
是誰或是什麼東西
丟這些兒童進水裡。」

174
00:06:43,430 --> 00:06:46,329
在醫療界，我們有第一個朋友：

175
00:06:46,329 --> 00:06:47,404
我們有專科醫師，

176
00:06:47,404 --> 00:06:49,950
我們有外傷外科醫師、
加護病房護士、

177
00:06:49,950 --> 00:06:50,974
急診室醫師。

178
00:06:50,974 --> 00:06:53,515
我們有搶救生命的人，

179
00:06:53,515 --> 00:06:56,920
你在急難中最需要的人。

180
00:06:56,920 --> 00:06:59,179
我們也知道我們有第二個朋友：

181
00:06:59,179 --> 00:07:00,874
我們有造筏的人。

182
00:07:00,874 --> 00:07:02,585
那就是第一線的臨床醫師。

183
00:07:02,585 --> 00:07:04,743
那些人在醫療團隊裡

184
00:07:04,743 --> 00:07:06,333
照護你的慢性疾病、

185
00:07:06,333 --> 00:07:07,874
你的糖尿病、你的高血壓、

186
00:07:07,874 --> 00:07:09,280
幫你做年度健檢、

187
00:07:09,280 --> 00:07:11,485
盯著你按時打疫苗。

188
00:07:11,485 --> 00:07:14,504
同時也確保你有木筏可乘，

189
00:07:14,504 --> 00:07:16,626
把你帶到安全的地方。

190
00:07:16,626 --> 00:07:18,393
雖然這些都很重要也很必要，

191
00:07:18,393 --> 00:07:20,237
但我們最缺的卻是第三個朋友。

192
00:07:20,237 --> 00:07:22,352
我們沒有足夠向上游的人。

193
00:07:22,352 --> 00:07:24,013
向上游的人是醫療照護專家，

194
00:07:24,013 --> 00:07:26,300
但瞭解健康起始於

195
00:07:26,300 --> 00:07:28,291
我們居住工作及玩樂的地方，

196
00:07:28,291 --> 00:07:30,023
但除了那樣的體認，

197
00:07:30,023 --> 00:07:33,110
還能動員各種資源以創建系統，

198
00:07:33,110 --> 00:07:34,918
使他們的診所及醫院

199
00:07:34,918 --> 00:07:38,304
能真正開始著手處理這個問題，

200
00:07:38,304 --> 00:07:40,306
能將眾人與他們

201
00:07:40,306 --> 00:07:42,980
在診所的四面牆外
所需的資源連結在一起。

202
00:07:42,980 --> 00:07:44,957
現在你可能會問個很明顯的問題，

203
00:07:44,957 --> 00:07:47,303
有很多醫界同僚都這麼問：

204
00:07:47,303 --> 00:07:50,449
「醫師與護士還要去考慮
交通及住房的問題？

205
00:07:50,449 --> 00:07:52,759
我們不是只要提供藥丸及醫療處置，

206
00:07:52,759 --> 00:07:54,491
並確定我們會專心
做手上的工作就好？」

207
00:07:54,491 --> 00:07:57,337
的確，將人從水邊救起

208
00:07:57,337 --> 00:08:00,454
已經是夠重要的工作。

209
00:08:00,454 --> 00:08:01,725
誰有那麼多時間？

210
00:08:01,725 --> 00:08:04,616
我卻認為，假如我們以科學為指引，

211
00:08:04,616 --> 00:08:07,349
就知道找到上游管理方法
是絕對必要的。

212
00:08:07,349 --> 00:08:09,104
科學家現在知道

213
00:08:09,104 --> 00:08:11,354
生活及工作條件，

214
00:08:11,354 --> 00:08:12,990
我們都是其中的部分，

215
00:08:12,990 --> 00:08:15,380
對我們健康的影響

216
00:08:15,380 --> 00:08:17,507
比遺傳還超過兩倍之多，

217
00:08:17,507 --> 00:08:18,840
而且生活及工作條件，

218
00:08:18,840 --> 00:08:20,226
我們環境的結構，

219
00:08:20,226 --> 00:08:23,695
我們的社交圈交織在一起的方式，

220
00:08:23,695 --> 00:08:25,877
及其對我們行為的影響，

221
00:08:25,877 --> 00:08:29,473
通通加在一起，
對我們的健康影響

222
00:08:29,473 --> 00:08:32,836
比醫師及醫院開出的
藥丸及醫療處置總合

223
00:08:32,836 --> 00:08:34,340
超過五倍之多。


224
00:08:34,340 --> 00:08:36,384
生活及工作條件加在一起，

225
00:08:36,384 --> 00:08:40,480
佔了可預防性死亡的 60%。

226
00:08:40,480 --> 00:08:42,060
讓我舉個例子來看看這是什麼感覺。

227
00:08:42,060 --> 00:08:44,663
就說有家公司，一家科技新創公司

228
00:08:44,663 --> 00:08:46,564
來你這裡說：「我們有個很棒的產品。

229
00:08:46,564 --> 00:08:49,388
會降低你死於心臟病的風險。」

230
00:08:49,388 --> 00:08:51,289
那麼，你很可能會願意投資，

231
00:08:51,289 --> 00:08:54,473
如果那個產品是種藥或儀器的話，

232
00:08:54,473 --> 00:08:57,211
但是如果那個產品是座公園？

233
00:08:57,211 --> 00:08:58,767
在英國有項研究，

234
00:08:58,767 --> 00:09:00,851
一項具里程碑意義的研究，檢閱了

235
00:09:00,851 --> 00:09:04,192
英國超過四千萬居民的紀錄，

236
00:09:04,192 --> 00:09:06,020
他們看了幾項變數，

237
00:09:06,020 --> 00:09:08,587
即幾項管制因子，發現

238
00:09:08,587 --> 00:09:12,670
當試著校正心臟病的風險，

239
00:09:12,670 --> 00:09:15,701
一個人能否接觸綠地
有很大的影響。

240
00:09:15,701 --> 00:09:17,580
你越接近綠地、

241
00:09:17,580 --> 00:09:18,922
公園及樹木，

242
00:09:18,922 --> 00:09:20,417
你得心臟病的機會就愈低，

243
00:09:20,417 --> 00:09:23,224
無論貧富皆準。

244
00:09:23,224 --> 00:09:25,544
那項研究闡明了我在公衛界的朋友

245
00:09:25,544 --> 00:09:27,042
這些日子常常說的：

246
00:09:27,042 --> 00:09:29,110
就是一個人的郵遞區號

247
00:09:29,110 --> 00:09:30,786
比你的遺傳密碼還重要。

248
00:09:30,786 --> 00:09:32,235
我們也了解到郵遞區號

249
00:09:32,235 --> 00:09:34,670
其實會改變我們的遺傳密碼。

250
00:09:34,670 --> 00:09:37,887
表觀遺傳學就是要看這些分子機制，

251
00:09:37,887 --> 00:09:40,920
那些真的會改變
我們 DNA 的複雜機制，

252
00:09:40,920 --> 00:09:42,488
基因開、關，

253
00:09:42,488 --> 00:09:44,682
基於其所暴露的環境，

254
00:09:44,682 --> 00:09:47,426
及我們在哪裡生活在哪裡工作。

255
00:09:47,426 --> 00:09:49,283
所以很清楚這些因素，

256
00:09:49,283 --> 00:09:51,366
這些上游的問題，的確至關重要。

257
00:09:51,366 --> 00:09:53,069
它們對我們的健康至關重要，

258
00:09:53,069 --> 00:09:55,562
因此我們的醫療專家
應該為此出力。

259
00:09:55,562 --> 00:09:57,238
但是，小維問了我

260
00:09:57,238 --> 00:10:00,370
一個可說是長久以來
我一直難以回答的問題，

261
00:10:00,370 --> 00:10:01,835
在回診那天，她問：

262
00:10:01,835 --> 00:10:03,987
「為什麼我的醫師

263
00:10:03,987 --> 00:10:06,865
以前都不問我住家的狀況？

264
00:10:06,865 --> 00:10:09,069
去急診室的那幾次，

265
00:10:09,069 --> 00:10:10,870
我做了兩次斷層掃瞄，

266
00:10:10,870 --> 00:10:12,827
有針穿刺進我的下背部

267
00:10:12,827 --> 00:10:14,357
抽取脊髓液，

268
00:10:14,357 --> 00:10:15,831
我大概抽了將近一打的血。

269
00:10:15,831 --> 00:10:18,485
我進進出出，
我看過各種醫療照護人員，

270
00:10:18,485 --> 00:10:22,770
從來沒有人問過我的家。」

271
00:10:22,770 --> 00:10:24,689
最誠實的答案是在醫療界，

272
00:10:24,689 --> 00:10:29,330
我們常常只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，

273
00:10:29,330 --> 00:10:31,776
有很多因素造成這樣，但三大點

274
00:10:31,776 --> 00:10:35,767
是第一，我們拿不到錢。

275
00:10:35,767 --> 00:10:39,152
在醫療界，我們計量不計質。

276
00:10:39,152 --> 00:10:40,940
我們通常付醫師及醫院的錢

277
00:10:40,940 --> 00:10:42,920
是以診療過多少人來算，

278
00:10:42,920 --> 00:10:46,219
不見得是看他們有沒有醫好你。

279
00:10:46,219 --> 00:10:48,530
這就導致第二個現象我叫它

280
00:10:48,530 --> 00:10:49,910
「你不說我不問」，

281
00:10:49,910 --> 00:10:52,484
普遍存在醫療界的上游問題。

282
00:10:52,484 --> 00:10:54,228
我們不問你住哪、在哪工作，

283
00:10:54,228 --> 00:10:55,453
因為如果那裡有問題，

284
00:10:55,453 --> 00:10:58,349
我們也不知道要給你什麼建議。

285
00:10:58,349 --> 00:11:01,169
醫師不是不了解
這些是很重要的問題。

286
00:11:01,169 --> 00:11:03,040
最近有項針對美國醫師的調查，

287
00:11:03,040 --> 00:11:04,931
問了超過一千名醫師，

288
00:11:04,931 --> 00:11:06,743
其中有 80% 真的說

289
00:11:06,743 --> 00:11:08,441
他們知道他們病人的上游問題

290
00:11:08,441 --> 00:11:10,328
與他們的健康問題一樣重要，

291
00:11:10,328 --> 00:11:12,020
也與醫療問題一樣重要。

292
00:11:12,020 --> 00:11:14,381
但儘管對上游問題的重要性

293
00:11:14,381 --> 00:11:16,315
有如此廣泛的意識，

294
00:11:16,315 --> 00:11:18,588
只有五分之一的醫師說他們有

295
00:11:18,588 --> 00:11:21,453
相當程度的信心應付這個問題，

296
00:11:21,453 --> 00:11:23,301
找出改善健康的源頭。

297
00:11:23,301 --> 00:11:24,843
瞭解病人的生活，

298
00:11:24,843 --> 00:11:27,272
即他們生活及工作的背景

299
00:11:27,272 --> 00:11:30,080
很重要是一回事，
但有能力在我們工作的系統中

300
00:11:30,080 --> 00:11:31,857
為之出力又是另一回事。

301
00:11:31,857 --> 00:11:34,191
這是現在很大的問題，

302
00:11:34,191 --> 00:11:36,339
因為這導引出下一個問題，就是

303
00:11:36,339 --> 00:11:37,926
這是誰的責任？

304
00:11:37,926 --> 00:11:39,635
這也帶出我的第三點，

305
00:11:39,635 --> 00:11:42,909
小維難題的第三個答案。

306
00:11:42,909 --> 00:11:45,322
造成我們這個難題的部分原因

307
00:11:45,322 --> 00:11:48,250
在於在醫療系統內，

308
00:11:48,250 --> 00:11:50,295
根本就沒有足夠的上游管理人。

309
00:11:50,295 --> 00:11:52,195
根本就沒有足夠的第三個朋友，

310
00:11:52,195 --> 00:11:53,959
就是那個要去找出

311
00:11:53,959 --> 00:11:56,816
誰或什麼東西把孩子進水裡的人。

312
00:11:56,816 --> 00:11:58,521
現在，的確有很多上游管理人，

313
00:11:58,521 --> 00:12:00,962
我有幸遇過許多位，

314
00:12:00,962 --> 00:12:03,589
在洛杉磯及這個國家的其它地方

315
00:12:03,589 --> 00:12:05,357
及全世界都遇到過，

316
00:12:05,357 --> 00:12:07,785
值得注意的是很多上游管理人

317
00:12:07,785 --> 00:12:10,322
有時候的確是醫師，
但不一定得是醫師。

318
00:12:10,322 --> 00:12:12,515
他們也可以是護士、其他臨床師、

319
00:12:12,515 --> 00:12:14,523
照護策劃管理人、社工。

320
00:12:14,523 --> 00:12:16,475
上游管理人在名字後面

321
00:12:16,475 --> 00:12:18,274
掛什麼學位頭銜並不重要。

322
00:12:18,274 --> 00:12:20,390
重要的是他們幾乎

323
00:12:20,390 --> 00:12:24,455
都有能力落實執行某種步驟

324
00:12:24,455 --> 00:12:26,244
以改造他們援助的手法，

325
00:12:26,244 --> 00:12:28,590
改造他們行醫的方法。

326
00:12:28,590 --> 00:12:30,176
那種步驟是還滿簡單的步驟。

327
00:12:30,176 --> 00:12:32,549
就是一二三。

328
00:12:32,549 --> 00:12:34,200
第一，他們坐下來說，

329
00:12:34,200 --> 00:12:35,533
我們來鑑別一下到底

330
00:12:35,533 --> 00:12:37,567
為什麼某些病人會有這種臨床問題。

331
00:12:37,567 --> 00:12:39,310
舉個例，

332
00:12:39,310 --> 00:12:41,244
讓我們試試幫助

333
00:12:41,244 --> 00:12:43,048
因為氣喘而在醫院

334
00:12:43,048 --> 00:12:45,130
進進出出的兒童。

335
00:12:45,130 --> 00:12:47,641
診斷出問題後，
他們就進到下一步，

336
00:12:47,641 --> 00:12:50,380
他們說，讓我們來找根源。

337
00:12:50,380 --> 00:12:53,416
現在，根本原因分析，

338
00:12:53,416 --> 00:12:55,886
在醫療界通常這麼說，
讓我們看一下你的基因，

339
00:12:55,886 --> 00:12:58,344
看一下你的行為。

340
00:12:58,344 --> 00:13:00,424
可能你吃得不夠健康。

341
00:13:00,424 --> 00:13:01,440
那就吃健康點。

342
00:13:01,440 --> 00:13:02,835
這是過度簡單化的

343
00:13:02,835 --> 00:13:04,241
根本原因分析方法。

344
00:13:04,241 --> 00:13:05,906
結果是，這個方法根本沒有用

345
00:13:05,906 --> 00:13:08,370
因為我們限制了自己的視界。

346
00:13:08,370 --> 00:13:10,471
上游管理人提出的根本原因分析

347
00:13:10,471 --> 00:13:12,890
會這麼說，讓我們看一下

348
00:13:12,890 --> 00:13:15,760
你的生活及工作條件。

349
00:13:15,760 --> 00:13:17,842
也許，對有氣喘的孩童，

350
00:13:17,842 --> 00:13:19,450
家裡的狀況是原因，

351
00:13:19,450 --> 00:13:22,386
或是因為他們住在
空氣很糟的高速公路旁，

352
00:13:22,386 --> 00:13:24,210
引發了他們的氣喘。

353
00:13:24,210 --> 00:13:26,830
這大概是我們應該動員
所有資源來對付的事，

354
00:13:26,830 --> 00:13:29,203
因為第三個因素，
步驟的第三部分，

355
00:13:29,203 --> 00:13:31,734
是上游管理人會做的
下一步關鍵部分。

356
00:13:31,734 --> 00:13:33,973
他們會動員所有的資源
以找出解決的方法，

357
00:13:33,973 --> 00:13:35,694
無論在臨床系統內，

358
00:13:35,694 --> 00:13:38,030
或是之後在公衛界找人、

359
00:13:38,030 --> 00:13:39,372
其他部門、律師

360
00:13:39,372 --> 00:13:41,319
任何願意參與的人皆可，

361
00:13:41,319 --> 00:13:43,683
讓我們把這些人引進，
找出合理的解決方法，

362
00:13:43,683 --> 00:13:46,212
把這些有實際臨床問題的病人

363
00:13:46,212 --> 00:13:48,395
幫助他們治本，

364
00:13:48,395 --> 00:13:50,937
把他們與你所需的資源連在一起。

365
00:13:50,937 --> 00:13:52,714
對我而言這很清楚，有很多故事在說

366
00:13:52,714 --> 00:13:55,200
上游管理人所做卓越非凡的事。

367
00:13:55,200 --> 00:13:57,860
問題是這樣的人不夠多。

368
00:13:57,860 --> 00:14:00,443
粗估我們在醫療系統內
每 20 至 30 位臨床醫師

369
00:14:00,443 --> 00:14:03,389
就需要一位上游管理人。

370
00:14:03,389 --> 00:14:04,807
在美國，舉個例，這意味著

371
00:14:04,807 --> 00:14:10,220
我們在 2020 年前，
需要二萬五千名上游管理人。

372
00:14:10,220 --> 00:14:14,317
但是現在據說我們只有少少的
幾千名上游管理人，

373
00:14:14,317 --> 00:14:16,870
而這就是為什麼在幾年前，
我與幾位同僚說，

374
00:14:16,870 --> 00:14:18,787
你知道嗎，我們需要訓練出

375
00:14:18,787 --> 00:14:20,760
更多上游管理人。

376
00:14:20,760 --> 00:14:22,466
所以我們決定創辦一個組織，

377
00:14:22,466 --> 00:14:24,684
稱為「健康源」，

378
00:14:24,684 --> 00:14:26,102
「健康源」只作這件事：

379
00:14:26,102 --> 00:14:27,390
我們訓練上游管理人。

380
00:14:27,390 --> 00:14:29,328
我們使用許多方法
評量我們是否成功，

381
00:14:29,328 --> 00:14:30,689
但我們最主要的目標

382
00:14:30,689 --> 00:14:34,146
是確定我們要改變信心，

383
00:14:34,146 --> 00:14:36,499
改變在臨床醫師間
「你不問我不說」的制式心態。

384
00:14:36,499 --> 00:14:38,344
我們試著要確定臨床醫師，

385
00:14:38,344 --> 00:14:40,284
及他們工作的系統

386
00:14:40,284 --> 00:14:42,579
因而有能力、有信心

387
00:14:42,579 --> 00:14:45,254
能解決我們生活

388
00:14:45,254 --> 00:14:48,261
及工作條件的問題。

389
00:14:48,261 --> 00:14:51,830
我們看見在我們的努力下
信心增加了二倍。

390
00:14:51,830 --> 00:14:53,124
成效顯著，

391
00:14:53,124 --> 00:14:55,038
但我要告訴你們最有趣的部分

392
00:14:55,038 --> 00:14:56,917
就是與上游管理人合作

393
00:14:56,917 --> 00:15:01,090
把他們集合在一起是什麼意思。

394
00:15:01,090 --> 00:15:03,413
最有趣的是每一天，

395
00:15:03,413 --> 00:15:07,184
每一週我都聽到像小維的故事。

396
00:15:07,184 --> 00:15:09,662
多的是像小維

397
00:15:09,662 --> 00:15:11,581
一般的故事，

398
00:15:11,581 --> 00:15:13,462
人們進入一個醫療系統

399
00:15:13,462 --> 00:15:14,840
窺視能參與

400
00:15:14,840 --> 00:15:17,400
有成效系統的感覺，

401
00:15:17,400 --> 00:15:19,873
一種醫療系統不再把你當足球踢，

402
00:15:19,873 --> 00:15:21,694
卻能實際改善你的健康，

403
00:15:21,694 --> 00:15:22,821
傾聽你的人生，

404
00:15:22,821 --> 00:15:25,124
處理你的生活背景，

405
00:15:25,124 --> 00:15:29,489
無論你是貧富還是中產階級。

406
00:15:29,489 --> 00:15:31,144
這些故事引人注意，因為

407
00:15:31,144 --> 00:15:33,124
它們不但告訴我們，我們有多接近

408
00:15:33,124 --> 00:15:35,710
我們想要的醫療保健系統，

409
00:15:35,710 --> 00:15:38,459
也告訴我們，
我們能合作達成這件事。

410
00:15:38,459 --> 00:15:42,166
醫師及護士能做得更好，
只要他們問問病人的生活背景，

411
00:15:42,166 --> 00:15:44,676
因為這不僅是更好的醫療服務態度，

412
00:15:44,676 --> 00:15:47,758
但坦白說，這也是更好的照護標準。

413
00:15:47,758 --> 00:15:50,100
醫療系統及醫療給付單位

414
00:15:50,100 --> 00:15:52,890
可以開始把公衛局

415
00:15:52,890 --> 00:15:54,305
及衛生署帶進來並說，

416
00:15:54,305 --> 00:15:55,843
讓我們一起來看看數據。

417
00:15:55,843 --> 00:15:59,369
看一看我們能否在數據中
發現病人的生活型態，

418
00:15:59,369 --> 00:16:01,840
看看我們能否找出發病的源頭。

419
00:16:01,840 --> 00:16:04,401
然後，同樣重要的是，
我們能不能運用資源

420
00:16:04,401 --> 00:16:06,737
去解決這個問題？

421
00:16:06,737 --> 00:16:08,131
醫學院、護理學院、

422
00:16:08,131 --> 00:16:10,427
各種專業醫療教育課程

423
00:16:10,427 --> 00:16:14,183
都可以訓練下一代的
上游管理人來達成目標。

424
00:16:14,183 --> 00:16:15,938
我們也要確定這些學校

425
00:16:15,938 --> 00:16:19,166
要認證上游管理的基礎，

426
00:16:19,166 --> 00:16:21,361
即社區保健員。

427
00:16:21,361 --> 00:16:22,880
在醫療系統內我們需要更多這種人，

428
00:16:22,880 --> 00:16:25,233
如果我們真的想要有成效的話，

429
00:16:25,233 --> 00:16:26,740
要從「疾病」照護系統

430
00:16:26,740 --> 00:16:28,238
變成「健康」照護系統。

431
00:16:28,238 --> 00:16:30,286
但最後一點，
或許也是最重要的一點，

432
00:16:30,286 --> 00:16:32,845
我們要怎麼做？
身為病人我們要怎麼做？

433
00:16:32,845 --> 00:16:35,110
我們可以這樣開始：去看醫生、

434
00:16:35,110 --> 00:16:36,819
看護理師、去診所時，

435
00:16:36,819 --> 00:16:39,151
問他們，「在我居住

436
00:16:39,151 --> 00:16:41,494
及工作的地方，
有什麼是我該注意的嗎？」

437
00:16:41,494 --> 00:16:44,342
有什麼讓我不健康的事物
是我從沒注意到的嗎？

438
00:16:44,342 --> 00:16:46,300
更重要的是，如果真有這種障礙

439
00:16:46,300 --> 00:16:48,281
我意識到了，如果我來你這裡，

440
00:16:48,281 --> 00:16:50,400
而且告訴你，我認為在我的公寓

441
00:16:50,400 --> 00:16:52,503
或我的工作場所的確有問題，

442
00:16:52,503 --> 00:16:54,699
或是我無法搭公共交通工具，

443
00:16:54,699 --> 00:16:56,330
或公園離我太遠，

444
00:16:56,330 --> 00:16:58,190
所以真抱歉醫師，
我無法採納你的建議

445
00:16:58,190 --> 00:17:00,276
去慢跑，

446
00:17:00,276 --> 00:17:02,157
如果這些問題的確存在，

447
00:17:02,157 --> 00:17:05,453
那醫師，你願意聽嗎？

448
00:17:05,453 --> 00:17:06,866
我們能一同做什麼

449
00:17:06,866 --> 00:17:09,436
從源頭改善我的健康？

450
00:17:09,436 --> 00:17:11,880
如果我們能一同做這件事，

451
00:17:11,880 --> 00:17:13,419
醫師及醫療系統，

452
00:17:13,419 --> 00:17:15,499
醫療給付單位，及所有的人都一起，

453
00:17:15,499 --> 00:17:17,693
我們就能瞭解健康的真義。

454
00:17:17,693 --> 00:17:21,115
健康不僅是個人的責任或現象。

455
00:17:21,115 --> 00:17:24,617
健康是共有財。

456
00:17:24,617 --> 00:17:26,971
它始於我們個人付出心力瞭解

457
00:17:26,971 --> 00:17:28,816
我們的生活非常重要，

458
00:17:28,816 --> 00:17:30,944
我們生活及工作的地方的背景、

459
00:17:30,944 --> 00:17:32,680
我們吃、睡也非常重要，

460
00:17:32,680 --> 00:17:34,304
我們不但要為自己做，

461
00:17:34,304 --> 00:17:36,424
我們同時也應該要為那些

462
00:17:36,424 --> 00:17:38,440
生活及工作條件，

463
00:17:38,440 --> 00:17:41,058
再說一次，
即使不惡劣也很糟的人做這件事。

464
00:17:41,058 --> 00:17:43,544
我們要付出心力確保我們改善

465
00:17:43,544 --> 00:17:45,794
上游資源的分配，

466
00:17:45,794 --> 00:17:47,977
但同時也要一同合作

467
00:17:47,977 --> 00:17:50,710
證明我們能將醫療系統

468
00:17:50,710 --> 00:17:52,747
帶往上游。

469
00:17:52,747 --> 00:17:55,820
我們能從源頭改善健康。

470
00:17:55,820 --> 00:17:57,847
謝謝。

471
00:17:57,847 --> 00:18:00,401
（掌聲）