0:00:00.715,0:00:02.464
當了十幾年的醫師，

0:00:02.464,0:00:05.130
我照護過無家可歸的退伍軍人，

0:00:05.130,0:00:07.185
也照護過勞動階級的家庭。

0:00:07.185,0:00:11.406
我照護的人都住在或工作在

0:00:11.406,0:00:13.855
即使不惡劣也很糟的環境下。

0:00:13.855,0:00:15.608
這樣的工作讓我相信

0:00:15.608,0:00:17.553
我們需要以完全不同的方式

0:00:17.553,0:00:19.787
來看醫療的問題。

0:00:19.787,0:00:21.193
我們需要的醫療系統

0:00:21.193,0:00:23.294
不能只是單診療

0:00:23.294,0:00:24.973
病人來診所時的症狀，

0:00:24.973,0:00:26.704
而是要實際

0:00:26.704,0:00:30.445
從源頭查看及改善健康狀況。

0:00:30.445,0:00:31.932
健康不是從

0:00:31.932,0:00:34.692
診療室的四面牆開始，

0:00:34.692,0:00:38.411
而是從我們居住及工作、

0:00:38.411,0:00:41.471
吃、喝、睡覺、[br]學習及享樂的地方開始，

0:00:41.473,0:00:44.900
從我們花大把時間的地方開始。

0:00:44.900,0:00:47.568
所以這個不同的醫療方法[br]是什麼樣子？

0:00:47.568,0:00:50.794
這個能從源頭改善健康的方法？

0:00:50.794,0:00:54.601
為了解釋清楚，[br]我跟大家說說小維的故事。

0:00:54.601,0:00:56.320
小維是我第 17 號病人，

0:00:56.320,0:00:58.227
我每天要看 26 名病人，

0:00:58.227,0:01:01.174
診所位於洛杉磯南區。

0:01:01.174,0:01:03.693
她來我的診所看慢性頭痛。

0:01:03.693,0:01:05.810
這個頭痛已經持續好多年，

0:01:05.810,0:01:09.254
而這段經歷讓她非常非常困擾。

0:01:09.263,0:01:11.974
其實在她來看我們的三個星期前，

0:01:11.974,0:01:15.130
她才去過洛杉磯的某急診室。

0:01:15.130,0:01:17.597
這個急診室的醫師說，

0:01:17.597,0:01:19.555
「小維，我們做了幾項檢查，

0:01:19.555,0:01:22.267
結果都很正常，[br]所以我現在給你開一些止痛藥，

0:01:22.267,0:01:24.786
妳要回去看妳的家庭醫師，

0:01:24.786,0:01:26.529
但是如果還繼續痛，或是更痛，

0:01:26.529,0:01:28.258
妳再回來找我們。」

0:01:28.258,0:01:31.350
小維謹遵這些制式的醫囑，

0:01:31.350,0:01:33.100
最後還是回去急診室了。

0:01:33.100,0:01:36.333
她回去不只一次，她去了三次。

0:01:36.333,0:01:38.791
在小維來找我們前的那三個星期，

0:01:38.791,0:01:40.940
她回去急診室三次。

0:01:40.940,0:01:42.807
她來來回回，

0:01:42.807,0:01:44.506
進進出出各個醫院及診所，

0:01:44.506,0:01:46.272
就像之前一年一樣，

0:01:46.272,0:01:49.712
想要找解方卻徒勞無功。

0:01:49.712,0:01:51.840
小維來我們的診所，

0:01:51.840,0:01:54.472
無論她看了多少醫療專家，

0:01:54.472,0:01:57.304
小維還是病著。

0:01:57.304,0:02:00.925
她到我們的診所時，[br]我們試了一種不同的療法。

0:02:00.925,0:02:03.562
我們的療法從我們的醫務助理開始，

0:02:03.562,0:02:05.609
這位助理有同等學歷的訓練，

0:02:05.609,0:02:06.959
也很瞭解這個社區。

0:02:06.959,0:02:09.080
我們的醫務助理問了幾個例行問題。

0:02:09.080,0:02:11.532
她問，「妳主訴的症狀是什麼？」

0:02:11.532,0:02:13.821
「頭痛。」

0:02:13.821,0:02:15.115
「那我們量一下生命徵象」，

0:02:15.115,0:02:17.624
量一下妳的血壓心跳。

0:02:17.624,0:02:19.637
但我們還要多問幾個問題，

0:02:19.637,0:02:21.707
對小維及許多類似的[br]洛杉磯南區病人，

0:02:21.707,0:02:23.514
就跟生命徵象一樣重要的問題。

0:02:23.514,0:02:26.155
「小維，可不可以告訴我[br]妳住的地方的情況？

0:02:26.155,0:02:27.908
特別是妳住處的狀況？

0:02:27.908,0:02:30.361
有發霉嗎？有漏水嗎？

0:02:30.361,0:02:32.518
家裡有蟑螂嗎？」

0:02:32.518,0:02:34.925
結果是，小維家三「有」：

0:02:34.925,0:02:37.232
蟑螂、漏水、發霉。

0:02:37.232,0:02:40.347
我拿到那張病歷，看了一下，

0:02:40.347,0:02:41.674
然後我轉轉門把

0:02:41.674,0:02:43.666
進入診間。

0:02:43.666,0:02:45.116
你得了解，小維

0:02:45.116,0:02:47.569
就像我有幸照護的[br]大部分病人一樣，

0:02:47.569,0:02:50.292
是個有尊嚴、不可輕忽，

0:02:50.292,0:02:52.125
有著鮮明個性的人，

0:02:52.125,0:02:53.925
但在這裡，她坐在

0:02:53.925,0:02:56.760
我的診療檯上痛苦地蜷縮著。

0:02:56.760,0:03:00.944
她的頭很明顯搏痛著，[br]擱在她的手上。

0:03:00.944,0:03:02.293
她抬起頭，

0:03:02.293,0:03:05.400
我看著她的臉，說了妳好，

0:03:05.400,0:03:06.659
然後我立刻注意到

0:03:06.659,0:03:08.331
在她的鼻樑上，

0:03:08.331,0:03:10.416
皮膚有一道皺摺。

0:03:10.416,0:03:13.735
在醫學上，我們稱這道皺摺為[br]「過敏性敬禮徵」。

0:03:13.735,0:03:16.547
這通常發生在[br]有慢性過敏的兒童上。

0:03:16.547,0:03:19.303
起因是長期上下磨擦鼻子，

0:03:19.303,0:03:21.609
想要擺脫那些過敏症狀。

0:03:21.609,0:03:23.646
但是，在這的小維，[br]已經是成年婦女，

0:03:23.646,0:03:26.435
卻還是有過敏的示警徵兆。

0:03:26.435,0:03:29.380
幾分鐘後，我一邊問小維問題，

0:03:29.380,0:03:31.329
一邊檢查及聽她說，

0:03:31.329,0:03:34.134
我說：「小維，[br]我想我知道妳得了什麼。

0:03:34.134,0:03:36.188
我認為妳是慢性過敏，

0:03:36.188,0:03:38.451
而且我認為妳還有偏頭痛及鼻塞，

0:03:38.451,0:03:41.989
我想這些都跟妳住的地方有關。」

0:03:41.989,0:03:44.000
她看起來有點鬆了口氣，

0:03:44.000,0:03:45.998
因為這是她第一次得到真的診斷，

0:03:45.998,0:03:47.945
但我說：「小維，[br]現在我們來談一下治療方法。

0:03:47.945,0:03:51.387
我們會針對妳的症狀開幾款藥，

0:03:51.387,0:03:54.920
但我也想把妳轉診給一位專科，[br]如果妳同意。」

0:03:54.920,0:03:56.698
不過，專科

0:03:56.698,0:03:59.028
在洛杉磯南區有點難找，

0:03:59.028,0:04:01.714
所以她看了我一眼，好像在說，[br]「真的？」

0:04:01.714,0:04:04.391
我說，「小維，其實我說的這位專科

0:04:04.391,0:04:06.677
是我所謂的社區保健員，

0:04:06.677,0:04:08.318
如果妳同意，這個人

0:04:08.318,0:04:10.836
會到妳家試著了解情況，

0:04:10.836,0:04:12.442
看看為什麼漏水及發霉，

0:04:12.442,0:04:16.226
試著幫妳解決房子的狀況，[br]我認為是這些造成妳的症狀，

0:04:16.226,0:04:18.318
如果有必要，這位專科還會幫妳轉診

0:04:18.318,0:04:20.810
去另一位專科，我們叫他公益律師，

0:04:20.810,0:04:22.503
因為妳的房東很可能

0:04:22.503,0:04:25.776
沒有按照法律規定替妳修房子。」

0:04:25.776,0:04:27.903
小維幾個月後跑回來。

0:04:27.903,0:04:30.715
她同意所有上述的治療計畫。

0:04:30.715,0:04:33.761
她告訴我們她的症狀[br]改善了 90%，

0:04:33.761,0:04:35.627
她可以花更多時間在工作

0:04:35.627,0:04:37.513
及跟家人相處上，不用常常

0:04:37.513,0:04:42.123
在洛杉磯的急診室來回奔波。

0:04:42.123,0:04:44.335
小維有很明顯的進步。

0:04:44.335,0:04:46.329
她的幾個兒子，其中一個有氣喘，

0:04:46.329,0:04:48.104
不再像以前一樣病著。

0:04:48.104,0:04:50.491
她好多了，而且一點也不意外，

0:04:50.491,0:04:54.166
小維的房屋狀況也改善了。

0:04:54.166,0:04:56.310
我們採用的這種迥異的方法

0:04:56.310,0:04:59.604
為什麼能提供更好的照護？

0:04:59.604,0:05:03.163
讓病人少跑急診室，更健康？

0:05:03.163,0:05:05.260
很簡單，就從那個問題開始：

0:05:05.260,0:05:08.251
「小維，妳住在哪？」

0:05:08.251,0:05:10.627
但更重要的是，我們推出

0:05:10.627,0:05:13.197
一種系統，讓我們能問小維

0:05:13.197,0:05:15.498
及數百計像小維那樣的人[br]幾個簡單問題，

0:05:15.498,0:05:17.357
對她的社區很重要的環境問題，

0:05:17.357,0:05:19.195
健康的源頭問題，

0:05:19.195,0:05:22.147
因為不幸的是，有時候疾病的確

0:05:22.147,0:05:23.900
從像南洛杉磯一樣的地方開始。

0:05:23.900,0:05:26.129
在那個社區，不合格的房屋

0:05:26.129,0:05:27.670
及食物供給不穩定是最主要的問題，

0:05:27.670,0:05:29.492
是我們身為診所必須注意到的事，

0:05:29.492,0:05:31.220
但在其他的社區問題可能是

0:05:31.220,0:05:33.300
交通運輸的天然障礙、肥胖、

0:05:33.300,0:05:36.685
家附近有沒有公園、槍枝暴力。

0:05:36.685,0:05:38.919
重要的是，我們推出的這種系統

0:05:38.919,0:05:40.283
有成效，

0:05:40.283,0:05:42.554
而這種方法我稱為上游管理。

0:05:42.554,0:05:44.227
在座很多人都很熟悉的名詞。

0:05:44.227,0:05:46.344
這來自一個很常聽到的

0:05:46.344,0:05:48.663
公共衛生界寓言。

0:05:48.663,0:05:51.273
這是三個朋友的寓言。

0:05:51.273,0:05:53.440
想像一下你是這三個朋友之一，

0:05:53.440,0:05:55.020
你們走到一條河。

0:05:55.020,0:05:58.380
風景很美，[br]但有個小孩的哭聲劃破了寧靜，

0:05:58.380,0:06:01.357
而且其實有好幾個孩子[br]在水裡需要救援。

0:06:01.357,0:06:03.250
所以你會去做[br]但願每個人都會做的事。

0:06:03.250,0:06:05.041
你與你的朋友趕快跳進去。

0:06:05.041,0:06:06.330
第一個朋友說，

0:06:06.330,0:06:08.163
我要去救那些快沉下去的，

0:06:08.163,0:06:10.199
那些快要掉到瀑布下面的幾個。

0:06:10.199,0:06:12.134
第二個朋友說，我來造個木筏。

0:06:12.134,0:06:13.506
我要確保

0:06:13.506,0:06:15.419
流到瀑布邊的人能少幾個。

0:06:15.419,0:06:17.884
透過造木筏，[br]讓我們多領幾個人到安全區，

0:06:17.884,0:06:19.739
把幾根樹枝綁在一起。

0:06:19.739,0:06:22.110
一段時間後，他們成功了，[br]但也不盡然，

0:06:22.110,0:06:23.502
因為成效不如預期。

0:06:23.502,0:06:25.273
更多人成為漏網之魚，[br]所以他們終於往上游看，

0:06:25.273,0:06:26.543
發現他們第三個朋友

0:06:26.543,0:06:27.960
不在視線範圍內。

0:06:27.960,0:06:29.391
最後他們終於看到她。

0:06:29.391,0:06:31.427
她在水裡。她愈游愈遠，

0:06:31.427,0:06:33.800
朝上游去，邊游邊救兒童，

0:06:33.800,0:06:35.105
他們對著她喊：「妳要去哪裡？

0:06:35.105,0:06:36.646
這裡還有兒童要救。」

0:06:36.646,0:06:38.143
她回答說：

0:06:38.143,0:06:39.372
「我要去找

0:06:39.372,0:06:43.430
是誰或是什麼東西[br]丟這些兒童進水裡。」

0:06:43.430,0:06:46.329
在醫療界，我們有第一個朋友：

0:06:46.329,0:06:47.404
我們有專科醫師，

0:06:47.404,0:06:49.950
我們有外傷外科醫師、[br]加護病房護士、

0:06:49.950,0:06:50.974
急診室醫師。

0:06:50.974,0:06:53.515
我們有搶救生命的人，

0:06:53.515,0:06:56.920
你在急難中最需要的人。

0:06:56.920,0:06:59.179
我們也知道我們有第二個朋友：

0:06:59.179,0:07:00.874
我們有造筏的人。

0:07:00.874,0:07:02.585
那就是第一線的臨床醫師。

0:07:02.585,0:07:04.743
那些人在醫療團隊裡

0:07:04.743,0:07:06.333
照護你的慢性疾病、

0:07:06.333,0:07:07.874
你的糖尿病、你的高血壓、

0:07:07.874,0:07:09.280
幫你做年度健檢、

0:07:09.280,0:07:11.485
盯著你按時打疫苗。

0:07:11.485,0:07:14.504
同時也確保你有木筏可乘，

0:07:14.504,0:07:16.626
把你帶到安全的地方。

0:07:16.626,0:07:18.393
雖然這些都很重要也很必要，

0:07:18.393,0:07:20.237
但我們最缺的卻是第三個朋友。

0:07:20.237,0:07:22.352
我們沒有足夠向上游的人。

0:07:22.352,0:07:24.013
向上游的人是醫療照護專家，

0:07:24.013,0:07:26.300
但瞭解健康起始於

0:07:26.300,0:07:28.291
我們居住工作及玩樂的地方，

0:07:28.291,0:07:30.023
但除了那樣的體認，

0:07:30.023,0:07:33.110
還能動員各種資源以創建系統，

0:07:33.110,0:07:34.918
使他們的診所及醫院

0:07:34.918,0:07:38.304
能真正開始著手處理這個問題，

0:07:38.304,0:07:40.306
能將眾人與他們

0:07:40.306,0:07:42.980
在診所的四面牆外[br]所需的資源連結在一起。

0:07:42.980,0:07:44.957
現在你可能會問個很明顯的問題，

0:07:44.957,0:07:47.303
有很多醫界同僚都這麼問：

0:07:47.303,0:07:50.449
「醫師與護士還要去考慮[br]交通及住房的問題？

0:07:50.449,0:07:52.759
我們不是只要提供藥丸及醫療處置，

0:07:52.759,0:07:54.491
並確定我們會專心[br]做手上的工作就好？」

0:07:54.491,0:07:57.337
的確，將人從水邊救起

0:07:57.337,0:08:00.454
已經是夠重要的工作。

0:08:00.454,0:08:01.725
誰有那麼多時間？

0:08:01.725,0:08:04.616
我卻認為，假如我們以科學為指引，

0:08:04.616,0:08:07.349
就知道找到上游管理方法[br]是絕對必要的。

0:08:07.349,0:08:09.104
科學家現在知道

0:08:09.104,0:08:11.354
生活及工作條件，

0:08:11.354,0:08:12.990
我們都是其中的部分，

0:08:12.990,0:08:15.380
對我們健康的影響

0:08:15.380,0:08:17.507
比遺傳還超過兩倍之多，

0:08:17.507,0:08:18.840
而且生活及工作條件，

0:08:18.840,0:08:20.226
我們環境的結構，

0:08:20.226,0:08:23.695
我們的社交圈交織在一起的方式，

0:08:23.695,0:08:25.877
及其對我們行為的影響，

0:08:25.877,0:08:29.473
通通加在一起，[br]對我們的健康影響

0:08:29.473,0:08:32.836
比醫師及醫院開出的[br]藥丸及醫療處置總合

0:08:32.836,0:08:34.340
超過五倍之多。[br]

0:08:34.340,0:08:36.384
生活及工作條件加在一起，

0:08:36.384,0:08:40.480
佔了可預防性死亡的 60%。

0:08:40.480,0:08:42.060
讓我舉個例子來看看這是什麼感覺。

0:08:42.060,0:08:44.663
就說有家公司，一家科技新創公司

0:08:44.663,0:08:46.564
來你這裡說：「我們有個很棒的產品。

0:08:46.564,0:08:49.388
會降低你死於心臟病的風險。」

0:08:49.388,0:08:51.289
那麼，你很可能會願意投資，

0:08:51.289,0:08:54.473
如果那個產品是種藥或儀器的話，

0:08:54.473,0:08:57.211
但是如果那個產品是座公園？

0:08:57.211,0:08:58.767
在英國有項研究，

0:08:58.767,0:09:00.851
一項具里程碑意義的研究，檢閱了

0:09:00.851,0:09:04.192
英國超過四千萬居民的紀錄，

0:09:04.192,0:09:06.020
他們看了幾項變數，

0:09:06.020,0:09:08.587
即幾項管制因子，發現

0:09:08.587,0:09:12.670
當試著校正心臟病的風險，

0:09:12.670,0:09:15.701
一個人能否接觸綠地[br]有很大的影響。

0:09:15.701,0:09:17.580
你越接近綠地、

0:09:17.580,0:09:18.922
公園及樹木，

0:09:18.922,0:09:20.417
你得心臟病的機會就愈低，

0:09:20.417,0:09:23.224
無論貧富皆準。

0:09:23.224,0:09:25.544
那項研究闡明了我在公衛界的朋友

0:09:25.544,0:09:27.042
這些日子常常說的：

0:09:27.042,0:09:29.110
就是一個人的郵遞區號

0:09:29.110,0:09:30.786
比你的遺傳密碼還重要。

0:09:30.786,0:09:32.235
我們也了解到郵遞區號

0:09:32.235,0:09:34.670
其實會改變我們的遺傳密碼。

0:09:34.670,0:09:37.887
表觀遺傳學就是要看這些分子機制，

0:09:37.887,0:09:40.920
那些真的會改變[br]我們 DNA 的複雜機制，

0:09:40.920,0:09:42.488
基因開、關，

0:09:42.488,0:09:44.682
基於其所暴露的環境，

0:09:44.682,0:09:47.426
及我們在哪裡生活在哪裡工作。

0:09:47.426,0:09:49.283
所以很清楚這些因素，

0:09:49.283,0:09:51.366
這些上游的問題，的確至關重要。

0:09:51.366,0:09:53.069
它們對我們的健康至關重要，

0:09:53.069,0:09:55.562
因此我們的醫療專家[br]應該為此出力。

0:09:55.562,0:09:57.238
但是，小維問了我

0:09:57.238,0:10:00.370
一個可說是長久以來[br]我一直難以回答的問題，

0:10:00.370,0:10:01.835
在回診那天，她問：

0:10:01.835,0:10:03.987
「為什麼我的醫師

0:10:03.987,0:10:06.865
以前都不問我住家的狀況？

0:10:06.865,0:10:09.069
去急診室的那幾次，

0:10:09.069,0:10:10.870
我做了兩次斷層掃瞄，

0:10:10.870,0:10:12.827
有針穿刺進我的下背部

0:10:12.827,0:10:14.357
抽取脊髓液，

0:10:14.357,0:10:15.831
我大概抽了將近一打的血。

0:10:15.831,0:10:18.485
我進進出出，[br]我看過各種醫療照護人員，

0:10:18.485,0:10:22.770
從來沒有人問過我的家。」

0:10:22.770,0:10:24.689
最誠實的答案是在醫療界，

0:10:24.689,0:10:29.330
我們常常只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，

0:10:29.330,0:10:31.776
有很多因素造成這樣，但三大點

0:10:31.776,0:10:35.767
是第一，我們拿不到錢。

0:10:35.767,0:10:39.152
在醫療界，我們計量不計質。

0:10:39.152,0:10:40.940
我們通常付醫師及醫院的錢

0:10:40.940,0:10:42.920
是以診療過多少人來算，

0:10:42.920,0:10:46.219
不見得是看他們有沒有醫好你。

0:10:46.219,0:10:48.530
這就導致第二個現象我叫它

0:10:48.530,0:10:49.910
「你不說我不問」，

0:10:49.910,0:10:52.484
普遍存在醫療界的上游問題。

0:10:52.484,0:10:54.228
我們不問你住哪、在哪工作，

0:10:54.228,0:10:55.453
因為如果那裡有問題，

0:10:55.453,0:10:58.349
我們也不知道要給你什麼建議。

0:10:58.349,0:11:01.169
醫師不是不了解[br]這些是很重要的問題。

0:11:01.169,0:11:03.040
最近有項針對美國醫師的調查，

0:11:03.040,0:11:04.931
問了超過一千名醫師，

0:11:04.931,0:11:06.743
其中有 80% 真的說

0:11:06.743,0:11:08.441
他們知道他們病人的上游問題

0:11:08.441,0:11:10.328
與他們的健康問題一樣重要，

0:11:10.328,0:11:12.020
也與醫療問題一樣重要。

0:11:12.020,0:11:14.381
但儘管對上游問題的重要性

0:11:14.381,0:11:16.315
有如此廣泛的意識，

0:11:16.315,0:11:18.588
只有五分之一的醫師說他們有

0:11:18.588,0:11:21.453
相當程度的信心應付這個問題，

0:11:21.453,0:11:23.301
找出改善健康的源頭。

0:11:23.301,0:11:24.843
瞭解病人的生活，

0:11:24.843,0:11:27.272
即他們生活及工作的背景

0:11:27.272,0:11:30.080
很重要是一回事，[br]但有能力在我們工作的系統中

0:11:30.080,0:11:31.857
為之出力又是另一回事。

0:11:31.857,0:11:34.191
這是現在很大的問題，

0:11:34.191,0:11:36.339
因為這導引出下一個問題，就是

0:11:36.339,0:11:37.926
這是誰的責任？

0:11:37.926,0:11:39.635
這也帶出我的第三點，

0:11:39.635,0:11:42.909
小維難題的第三個答案。

0:11:42.909,0:11:45.322
造成我們這個難題的部分原因

0:11:45.322,0:11:48.250
在於在醫療系統內，

0:11:48.250,0:11:50.295
根本就沒有足夠的上游管理人。

0:11:50.295,0:11:52.195
根本就沒有足夠的第三個朋友，

0:11:52.195,0:11:53.959
就是那個要去找出

0:11:53.959,0:11:56.816
誰或什麼東西把孩子進水裡的人。

0:11:56.816,0:11:58.521
現在，的確有很多上游管理人，

0:11:58.521,0:12:00.962
我有幸遇過許多位，

0:12:00.962,0:12:03.589
在洛杉磯及這個國家的其它地方

0:12:03.589,0:12:05.357
及全世界都遇到過，

0:12:05.357,0:12:07.785
值得注意的是很多上游管理人

0:12:07.785,0:12:10.322
有時候的確是醫師，[br]但不一定得是醫師。

0:12:10.322,0:12:12.515
他們也可以是護士、其他臨床師、

0:12:12.515,0:12:14.523
照護策劃管理人、社工。

0:12:14.523,0:12:16.475
上游管理人在名字後面

0:12:16.475,0:12:18.274
掛什麼學位頭銜並不重要。

0:12:18.274,0:12:20.390
重要的是他們幾乎

0:12:20.390,0:12:24.455
都有能力落實執行某種步驟

0:12:24.455,0:12:26.244
以改造他們援助的手法，

0:12:26.244,0:12:28.590
改造他們行醫的方法。

0:12:28.590,0:12:30.176
那種步驟是還滿簡單的步驟。

0:12:30.176,0:12:32.549
就是一二三。

0:12:32.549,0:12:34.200
第一，他們坐下來說，

0:12:34.200,0:12:35.533
我們來鑑別一下到底

0:12:35.533,0:12:37.567
為什麼某些病人會有這種臨床問題。

0:12:37.567,0:12:39.310
舉個例，

0:12:39.310,0:12:41.244
讓我們試試幫助

0:12:41.244,0:12:43.048
因為氣喘而在醫院

0:12:43.048,0:12:45.130
進進出出的兒童。

0:12:45.130,0:12:47.641
診斷出問題後，[br]他們就進到下一步，

0:12:47.641,0:12:50.380
他們說，讓我們來找根源。

0:12:50.380,0:12:53.416
現在，根本原因分析，

0:12:53.416,0:12:55.886
在醫療界通常這麼說，[br]讓我們看一下你的基因，

0:12:55.886,0:12:58.344
看一下你的行為。

0:12:58.344,0:13:00.424
可能你吃得不夠健康。

0:13:00.424,0:13:01.440
那就吃健康點。

0:13:01.440,0:13:02.835
這是過度簡單化的

0:13:02.835,0:13:04.241
根本原因分析方法。

0:13:04.241,0:13:05.906
結果是，這個方法根本沒有用

0:13:05.906,0:13:08.370
因為我們限制了自己的視界。

0:13:08.370,0:13:10.471
上游管理人提出的根本原因分析

0:13:10.471,0:13:12.890
會這麼說，讓我們看一下

0:13:12.890,0:13:15.760
你的生活及工作條件。

0:13:15.760,0:13:17.842
也許，對有氣喘的孩童，

0:13:17.842,0:13:19.450
家裡的狀況是原因，

0:13:19.450,0:13:22.386
或是因為他們住在[br]空氣很糟的高速公路旁，

0:13:22.386,0:13:24.210
引發了他們的氣喘。

0:13:24.210,0:13:26.830
這大概是我們應該動員[br]所有資源來對付的事，

0:13:26.830,0:13:29.203
因為第三個因素，[br]步驟的第三部分，

0:13:29.203,0:13:31.734
是上游管理人會做的[br]下一步關鍵部分。

0:13:31.734,0:13:33.973
他們會動員所有的資源[br]以找出解決的方法，

0:13:33.973,0:13:35.694
無論在臨床系統內，

0:13:35.694,0:13:38.030
或是之後在公衛界找人、

0:13:38.030,0:13:39.372
其他部門、律師

0:13:39.372,0:13:41.319
任何願意參與的人皆可，

0:13:41.319,0:13:43.683
讓我們把這些人引進，[br]找出合理的解決方法，

0:13:43.683,0:13:46.212
把這些有實際臨床問題的病人

0:13:46.212,0:13:48.395
幫助他們治本，

0:13:48.395,0:13:50.937
把他們與你所需的資源連在一起。

0:13:50.937,0:13:52.714
對我而言這很清楚，有很多故事在說

0:13:52.714,0:13:55.200
上游管理人所做卓越非凡的事。

0:13:55.200,0:13:57.860
問題是這樣的人不夠多。

0:13:57.860,0:14:00.443
粗估我們在醫療系統內[br]每 20 至 30 位臨床醫師

0:14:00.443,0:14:03.389
就需要一位上游管理人。

0:14:03.389,0:14:04.807
在美國，舉個例，這意味著

0:14:04.807,0:14:10.220
我們在 2020 年前，[br]需要二萬五千名上游管理人。

0:14:10.220,0:14:14.317
但是現在據說我們只有少少的[br]幾千名上游管理人，

0:14:14.317,0:14:16.870
而這就是為什麼在幾年前，[br]我與幾位同僚說，

0:14:16.870,0:14:18.787
你知道嗎，我們需要訓練出

0:14:18.787,0:14:20.760
更多上游管理人。

0:14:20.760,0:14:22.466
所以我們決定創辦一個組織，

0:14:22.466,0:14:24.684
稱為「健康源」，

0:14:24.684,0:14:26.102
「健康源」只作這件事：

0:14:26.102,0:14:27.390
我們訓練上游管理人。

0:14:27.390,0:14:29.328
我們使用許多方法[br]評量我們是否成功，

0:14:29.328,0:14:30.689
但我們最主要的目標

0:14:30.689,0:14:34.146
是確定我們要改變信心，

0:14:34.146,0:14:36.499
改變在臨床醫師間[br]「你不問我不說」的制式心態。

0:14:36.499,0:14:38.344
我們試著要確定臨床醫師，

0:14:38.344,0:14:40.284
及他們工作的系統

0:14:40.284,0:14:42.579
因而有能力、有信心

0:14:42.579,0:14:45.254
能解決我們生活

0:14:45.254,0:14:48.261
及工作條件的問題。

0:14:48.261,0:14:51.830
我們看見在我們的努力下[br]信心增加了二倍。

0:14:51.830,0:14:53.124
成效顯著，

0:14:53.124,0:14:55.038
但我要告訴你們最有趣的部分

0:14:55.038,0:14:56.917
就是與上游管理人合作

0:14:56.917,0:15:01.090
把他們集合在一起是什麼意思。

0:15:01.090,0:15:03.413
最有趣的是每一天，

0:15:03.413,0:15:07.184
每一週我都聽到像小維的故事。

0:15:07.184,0:15:09.662
多的是像小維

0:15:09.662,0:15:11.581
一般的故事，

0:15:11.581,0:15:13.462
人們進入一個醫療系統

0:15:13.462,0:15:14.840
窺視能參與

0:15:14.840,0:15:17.400
有成效系統的感覺，

0:15:17.400,0:15:19.873
一種醫療系統不再把你當足球踢，

0:15:19.873,0:15:21.694
卻能實際改善你的健康，

0:15:21.694,0:15:22.821
傾聽你的人生，

0:15:22.821,0:15:25.124
處理你的生活背景，

0:15:25.124,0:15:29.489
無論你是貧富還是中產階級。

0:15:29.489,0:15:31.144
這些故事引人注意，因為

0:15:31.144,0:15:33.124
它們不但告訴我們，我們有多接近

0:15:33.124,0:15:35.710
我們想要的醫療保健系統，

0:15:35.710,0:15:38.459
也告訴我們，[br]我們能合作達成這件事。

0:15:38.459,0:15:42.166
醫師及護士能做得更好，[br]只要他們問問病人的生活背景，

0:15:42.166,0:15:44.676
因為這不僅是更好的醫療服務態度，

0:15:44.676,0:15:47.758
但坦白說，這也是更好的照護標準。

0:15:47.758,0:15:50.100
醫療系統及醫療給付單位

0:15:50.100,0:15:52.890
可以開始把公衛局

0:15:52.890,0:15:54.305
及衛生署帶進來並說，

0:15:54.305,0:15:55.843
讓我們一起來看看數據。

0:15:55.843,0:15:59.369
看一看我們能否在數據中[br]發現病人的生活型態，

0:15:59.369,0:16:01.840
看看我們能否找出發病的源頭。

0:16:01.840,0:16:04.401
然後，同樣重要的是，[br]我們能不能運用資源

0:16:04.401,0:16:06.737
去解決這個問題？

0:16:06.737,0:16:08.131
醫學院、護理學院、

0:16:08.131,0:16:10.427
各種專業醫療教育課程

0:16:10.427,0:16:14.183
都可以訓練下一代的[br]上游管理人來達成目標。

0:16:14.183,0:16:15.938
我們也要確定這些學校

0:16:15.938,0:16:19.166
要認證上游管理的基礎，

0:16:19.166,0:16:21.361
即社區保健員。

0:16:21.361,0:16:22.880
在醫療系統內我們需要更多這種人，

0:16:22.880,0:16:25.233
如果我們真的想要有成效的話，

0:16:25.233,0:16:26.740
要從「疾病」照護系統

0:16:26.740,0:16:28.238
變成「健康」照護系統。

0:16:28.238,0:16:30.286
但最後一點，[br]或許也是最重要的一點，

0:16:30.286,0:16:32.845
我們要怎麼做？[br]身為病人我們要怎麼做？

0:16:32.845,0:16:35.110
我們可以這樣開始：去看醫生、

0:16:35.110,0:16:36.819
看護理師、去診所時，

0:16:36.819,0:16:39.151
問他們，「在我居住

0:16:39.151,0:16:41.494
及工作的地方，[br]有什麼是我該注意的嗎？」

0:16:41.494,0:16:44.342
有什麼讓我不健康的事物[br]是我從沒注意到的嗎？

0:16:44.342,0:16:46.300
更重要的是，如果真有這種障礙

0:16:46.300,0:16:48.281
我意識到了，如果我來你這裡，

0:16:48.281,0:16:50.400
而且告訴你，我認為在我的公寓

0:16:50.400,0:16:52.503
或我的工作場所的確有問題，

0:16:52.503,0:16:54.699
或是我無法搭公共交通工具，

0:16:54.699,0:16:56.330
或公園離我太遠，

0:16:56.330,0:16:58.190
所以真抱歉醫師，[br]我無法採納你的建議

0:16:58.190,0:17:00.276
去慢跑，

0:17:00.276,0:17:02.157
如果這些問題的確存在，

0:17:02.157,0:17:05.453
那醫師，你願意聽嗎？

0:17:05.453,0:17:06.866
我們能一同做什麼

0:17:06.866,0:17:09.436
從源頭改善我的健康？

0:17:09.436,0:17:11.880
如果我們能一同做這件事，

0:17:11.880,0:17:13.419
醫師及醫療系統，

0:17:13.419,0:17:15.499
醫療給付單位，及所有的人都一起，

0:17:15.499,0:17:17.693
我們就能瞭解健康的真義。

0:17:17.693,0:17:21.115
健康不僅是個人的責任或現象。

0:17:21.115,0:17:24.617
健康是共有財。

0:17:24.617,0:17:26.971
它始於我們個人付出心力瞭解

0:17:26.971,0:17:28.816
我們的生活非常重要，

0:17:28.816,0:17:30.944
我們生活及工作的地方的背景、

0:17:30.944,0:17:32.680
我們吃、睡也非常重要，

0:17:32.680,0:17:34.304
我們不但要為自己做，

0:17:34.304,0:17:36.424
我們同時也應該要為那些

0:17:36.424,0:17:38.440
生活及工作條件，

0:17:38.440,0:17:41.058
再說一次，[br]即使不惡劣也很糟的人做這件事。

0:17:41.058,0:17:43.544
我們要付出心力確保我們改善

0:17:43.544,0:17:45.794
上游資源的分配，

0:17:45.794,0:17:47.977
但同時也要一同合作

0:17:47.977,0:17:50.710
證明我們能將醫療系統

0:17:50.710,0:17:52.747
帶往上游。

0:17:52.747,0:17:55.820
我們能從源頭改善健康。

0:17:55.820,0:17:57.847
謝謝。

0:17:57.847,0:18:00.401
（掌聲）