За более чем десятилетнюю врачебную практику
я лечил бездомных ветеранов,
семьи из рабочего класса,
я лечил людей, которые живут и работают в тяжёлых,
если не сказать, суровых условиях,
и эта работа навела меня на мысль,
что нам нужен принципиально новый
взгляд на здравоохранение.
Нам просто необходима система здравоохранения,
которая будет не только, глядя на симптомы,
отправлять людей в клиники,
но будет действительно улучшать
здоровье там, где оно берёт начало.
Здоровье начинается
не в четырёх стенах кабинета врача,
а там, где мы живём,
там, где мы работаем,
там, где мы едим, спим, учимся и играем,
там, где мы проводим большую часть нашей жизни.
Так на что же похож этот другой подход к здравоохранению,
подход, который позволяет улучшать здоровье с первопричины?
Чтобы проиллюстрировать это, я расскажу вам о Веронике.
Вероника была семнадцатым
из моих двадцати шести пациентов в тот день,
в клинике в Южном Централе Лос-Анджелеса.
Она пришла к нам в клинику с хронической головной болью.
Её головная боль продолжалась
уже много лет, и этот случай
вызвал очень большую тревогу.
На самом деле, за три недели до первого визита к нам
она обратилась в скорую помощь Лос-Анджелеса.
Врачи скорой помощи сказали:
«Вероника, мы провели несколько тестов.
Результаты нормальные, так что прими какое-нибудь обезболивающее
и сходи к лечащему врачу,
но если боль не исчезнет или ухудшится,
возвращайся к нам».
Вероника последовала этим стандартным инструкциям
и вскоре вернулась.
Она приходила обратно не раз, а два.
За три недели до встречи с нами
Вероника три раза обращалась в скорую помощь.
Она ходила туда и обратно,
по больницам и клиникам,
как она делала в прошлые годы,
пытаясь найти помощь, но нигде её не получив.
Вероника пришла в нашу клинику,
и, несмотря на все визиты к врачам,
Вероника была по-прежнему больна.
Когда она пришла в нашу клинику, мы попробовали иной подход.
Его начинает помощник врача,
имеющий школьный уровень подготовки,
но знающий район.
Наша помощница задала несколько обычных вопросов.
Она спросила: «На что вы жалуетесь?»
«На головную боль».
«Давайте измерим давление
и пульс», но кроме этого
спросим кое-что столь же важное
для Вероники и подобных ей пациентов
из южного Лос-Анджелеса.
«Вероника, а где вы живёте?
В каком состоянии ваше жильё?
В вашем доме есть плесень? Не течёт ли водопроводный кран?
В вашем доме есть тараканы?»
Оказывается, Вероника ответила утвердительно на все три вопроса:
тараканы, течь, плесень.
Я получил отчёт, просмотрел его,
повернул дверную ручку
и вошёл в комнату.
Нужно понять что Вероника,
как и множество пациентов, которых я имел честь лечить,
достойный человек, уверена в себе,
исключительная личность,
но здесь она
мучилась от боли, сидя на моей кушетке.
Было заметно, что её голова раскалывается.
Она подняла голову,
я увидел её лицо, поздоровался,
и сразу заметил что-то
на её переносице,
складку на коже.
В медицине мы называем такие складки предвестником аллергии.
Они обычно встречаются у детей с хронической аллергией
и появляются из-за постоянного растирания кожи
при попытке избавиться от симптомов аллергии,
и всё же, передо мной сидела Вероника, взрослая женщина,
с такими же предательскими признаками аллергии.
Несколько минут спустя, задав Веронике несколько вопросов,
осмотрев и выслушав её,
я сказал: «Вероника, мне кажется, я знаю, что с вами.
Я думаю, у вас хроническая аллергия.
Я думаю, у вас мигрень и заложенность пазух,
и я думаю, всё это связано с тем местом, где вы живёте».
Она посмотрела на меня немного облегчённо,
потому что в первый раз у неё появился диагноз,
но я сказал: «Вероника, теперь давайте поговорим о вашем лечении.
Мы закажем лекарства под ваши симптомы,
но я также хочу направить вас к специалисту, если вы не против».
Довольно сложно найти специалистов
на юге Лос-Анджелеса,
поэтому она посмотрела на меня, будто хотела сказать: «Шутите?»
И я сказал: «Вероника, на самом деле, специалист, о котором я говорю,
это один из тех, кого я называю районный медико-санитарный работник.
Кто-нибудь, кто, если вы не против,
сможет прийти к вам домой
и попытаться понять, что происходит
с течью и плесенью,
помочь вам исправить те вещи, которые, как я думаю, стали причиной ваших симптомов,
и если потребуется, этот специалист может направить вас
к другому специалисту, которого мы называем общественный адвокат,
потому что, может быть, что ваш арендодатель
не занимается необходимым ремонтом».
Вероника вернулась через несколько месяцев.
Она согласилась со всеми лечебными планами.
Она сказала, что её симптомы улучшились на 90%.
Она проводила больше времени на работе
и со своей семьёй и меньше времени,
бегая туда-сюда между приёмными скорой помощи Лос-Анджелеса.
Состояние Вероники заметно улучшилось.
Её сыновья, один из которых болел астмой,
больше не болели столько, как раньше.
Ей стало лучше, и не случайно,
ведь дом Вероники тоже стал лучше.
Что же это за иной подход мы применили,
который позволил сделать лечение эффективнее,
уменьшить число посещений скорой помощи и улучшить здоровье?
Ответ довольно прост Всё началось с вопроса:
«Вероника, где вы живёте?»
Но наиболее важно то, что мы ввели в действие систему,
которая позволила нам регулярно задавать вопросы
Веронике и сотням таких же, как и она,
о важных обстоятельствах
района проживания, где здоровье,
а иногда, увы, и болезни, берут своё начало,
в таких местах, как Южный Лос-Анджелес.
В данном районе плохие жилищные условия
и некачественная еда являются основными факторами,
о которых мы, как клиника, должны знать,
но в других районах это могут быть
транспортные пробки, ожирение,
доступ к паркам, возможность огнестрельного насилия.
Важно, что мы ввели в действие систему,
которая работает.
Я называю этот подход «поиском причины».
Многие из вас знакомы с этим термином.
О нём говорится в притче, которая очень популярна
в медицинском сообществе.
Это рассказ о трёх друзьях.
Представьте, что вы один из этих трёх друзей,
и вы только что пришли к реке.
Прекрасное место, но вы слышите детские крики,
и, действительно, несколько детей в воде и просят о помощи.
И вы делаете то, что, надеюсь, сделал бы каждый на вашем месте.
Вы и ваши друзья прыгаете в реку.
Один из них говорит:
«Я спасу тех, что тонут,
и тех, что находятся ближе всего к краю водопада».
Второй друг говорит: «Я построю плот.
Я хочу быть уверен, что как можно меньше людей
достигнет края водопада.
Мы сможем спасти много людей,
построив плот,
связав вместе те ветки».
Немного спустя у них кое-что получилось,
но не всё.
Многие проскользнули мимо них. В конце концов, они огляделись
и увидели, что третьего друга
нигде не было видно.
Затем они увидели его.
Он плыл вверх по течению,
спасая по пути детей.
Они крикнули ему: «Куда ты плывёшь?
Нам нужно оставаться здесь, чтобы спасти детей».
И он ответил, обернувшись:
«Я собираюсь найти,
кто или что сталкивает этих детей в воду».
В системе здравоохранения у нас есть тот первый друг —
специалисты,
врачи-травматологи, медсёстры,
врачи скорой помощи.
У нас есть спасатели,
которые оказываются рядом, когда вы находитесь в сложном положении.
Мы также знаем, что у нас есть второй друг —
у нас есть тот, кто строит плот.
Это терапевты,
люди, которые призваны
следить за вашими хроническими заболеваниями,
вашим диабетом, вашей гипертонией,
проводить ежегодные осмотры,
проверять своевременность прививок,
а также убедиться в том, что у вас есть плот,
на котором вы достигнете безопасности.
Но в то же время, жизненно важно то,
что нам не хватает третьего друга.
У нас недостаточно людей, плывущих вверх по течению.
Эти люди — профессионалы в области здравоохранения,
которые знают, что здоровье начинается
там, где мы живём, работаем и отдыхаем,
и помимо этого, способны направить
ресурсы на создание системы
в своих клиниках и госпиталях,
системы, которая действительно начинает приближаться к тому,
чтобы обеспечивать людей необходимой помощью
за пределами четырёх стен клиники.
Вы можете задать очевидный вопрос,
им задаются многие коллеги-врачи:
«Врачи и медсёстры должны думать о пробках и жилищных условиях?
Разве нам не нужно просто назначать таблетки и процедуры
и держать всё под контролем?»
Конечно, спасение людей на краю водопада —
это очень важная работа.
Что может быть важнее?
Однако я бы поспорил, ведь научные принципы показывают,
что поиск причины абсолютно необходим.
Учёные считают,
что условия жизни
и труда
влияют на наше здоровье в два раза сильнее,
чем наша наследственность.
Условия жизни и труда,
элементы окружающей среды,
состояние общества —
всё это
в пять раз сильнее
влияет на наше здоровье,
чем все таблетки и процедуры,
врачи и больницы, вместе взятые.
Вместе взятые, условия жизни и труда
отвечают за 60% предотвратимой смертности.
Давайте я приведу пример.
Молодая технологическая компания
пришла к вам и сказала: «У нас есть блестящий продукт.
Он снизит у вас риск смерти от болезни сердца».
Вы, должно быть, вложили бы деньги,
будь этот продукт лекарством или устройством,
но что если этот продукт — парк?
Британское исследование,
важное исследование, в котором были рассмотрены истории болезней
свыше сорока миллионов жителей Великобритании,
рассмотрены несколько переменных,
учтены множество факторов, и было выявлено,
что зелёные насаждения сильно влияют
на риск развития болезни сердца.
Чем ближе вы к зелёной зоне,
к паркам и деревьям,
тем меньше шанс развития сердечных заболеваний,
независимо от того, богатый вы или бедный.
Это исследование доказывает слова моих друзей из здравоохранения,
которые часто говорят,
что ваш адрес важнее,
чем ваша наследственность.
Мы сейчас изучаем, что адрес
формирует нашу наследственность.
Эпигенетика изучает молекулярные механизмы,
те замысловатые пути, с помощью которых формируется наша ДНК,
включаются и выключаются гены,
в зависимости от воздействия окружающей среды,
тех мест, где мы живём и работаем.
Очевидно, что эти факторы,
эти первопричины очень важны.
Они важны для нашего здоровья,
и поэтому специалистам здравоохранения нужно что-то делать.
И ещё. Вероника задала мне,
возможно, самый сложный вопрос
из услышанных за многие годы.
Во время последнего визита она спросила:
«Почему никто из моих врачей
не спрашивал о моём доме раньше?
Во время посещения скорой помощи
мне два раза делали томографию,
мне ввели иглу в нижнюю часть спины,
чтобы получить образец спинной жидкости,
провели около дюжины анализов крови.
Я ходила туда-сюда, посетила десятки врачей,
и ни один не спросил меня о моём доме».
Честным ответом является то, что мы, врачи
часто лечим симптомы
без устранения причины заболевания.
У этого есть много причин, но вот три главные.
Во-первых, мы не платим за это.
В здравоохранении, мы часто платим за количество, а не за качество.
Мы обычно платим врачам и больницам
за количество предоставляемых услуг,
а не за то, насколько здоровым они сделают вас.
Отсюда вытекает второй феномен, который я называю
подход «не знаю и знать не хочу»
применительно к первопричинам.
Мы не спрашиваем, где вы живёте и работаете,
потому что, даже если проблема и в этом,
мы не знаем, что вам сказать.
И это не значит, что врачи не знают об этих важных проблемах.
В недавнем исследовании, проведённом среди более 1000
американских врачей,
80% сказали, что, на самом деле,
они знают, что условия жизни и работы пациентов
также важны, как и их проблемы со здоровьем,
как и их медицинские проблемы,
но, несмотря на такое широкое осознание
важности первопричин,
на пять врачей приходится только один, кто сказал,
что чувствует решимость браться за эти проблемы,
чтобы улучшать здоровье там, где оно берёт начало.
Так что есть разница между знанием,
что условия жизни и труда пациентов
очень важны, и способностью делать что-то в этом направлении
в текущих условиях.
Это огромная проблема уже сейчас,
потому что приводит к следующему вопросу.
Кто несёт ответственность за это?
И это подводит меня к третьему ответу
на сложный вопрос Вероники.
Одной из причин этой головоломки
является то, что у нас недостаточно тех самых «третьих»
в системе здравоохранения.
Нет того самого третьего друга,
того, кто сможет обнаружить,
кто или что сбрасывает детей в воду.
Есть много искателей первопричин,
и я имел честь встречаться со многими из них,
в Лос-Анджелесе и других частях страны,
по всему миру,
и важно отметить, что хотя иногда
среди них попадаются врачи, им не обязательно быть врачами.
Они могут быть медсёстрами, клиницистами,
терапевтами, социальными работниками.
Не важно, какую специальность
имеют искатели первопричины.
Что намного важнее,
они владеют процессом,
который улучшает их помощь
и меняет методику их работы.
Этот процесс довольно прост.
Как раз, два, три.
Вначале они садятся и говорят,
давайте обозначим клиническую проблему
среди некоторого числа пациентов.
Например,
попытаемся помочь детям,
которые часто обращаются в больницу
с астмой.
После постановки проблемы они переходят ко второму шагу:
давайте определим первопричину.
В современном здравоохранении анализ первопричин обычно выглядит так.
Давайте посмотрим
на ваши гены, на ваш образ жизни.
Может быть, вы питаетесь недостаточно правильно.
Ешьте более здоровую пищу.
Это довольно упрощённый
подход к анализу причин.
Более того, он не работает,
когда мы ограничиваемся только им.
«Искатели первопричин» думают иначе:
давайте посмотрим
на ваши жилищные условия и условия труда.
Возможно, в случае детей-астматиков,
причиной является что-то у них дома,
или они живут рядом с загрязняющей воздух автострадой,
что и запускает их астму.
И, возможно, это то, на что мы должны направить свои ресурсы,
потому что этот третий элемент, третья часть процесса —
это следующий решающий шаг у искателей первопричины.
Они направляют ресурсы на поиск решения,
вначале в пределах клинической системы,
затем, привлекая людей из общественного здравоохранения,
из других сфер, юристов,
всех, кто согласен
искать осмысленное решение вместе,
связывая пациентов, их проблемы,
первопричины этих проблем
и ресурсы, необходимые для решения.
Я слышал много историй
об успехах искателей первопричин.
Проблема в том, что их не достаточно.
По некоторым оценкам, нам нужен один искатель первопричин
на каждые 20-30 клинических работников.
В США, например, это означает,
что нам необходимо 25 000 искателей первопричин
к 2020-му году.
Но сейчас у нас есть всего несколько тысяч искателей первопричин,
и поэтому, через несколько лет, как считаем я и мои коллеги,
как вы уже поняли, нам необходимо обучить
и подготовить больше таких специалистов.
Так что мы решили создать организацию
под названием «Health Begins»,
и всё чем занимается «Health Begins»,
это тренировка искателей первопричин.
У нас много критериев успеха,
но больше всего нас интересует
уверенность в том, что мы
вселяем в людей чувство доверия,
меняем у врачей принцип «не знаю и не хочу знать».
Мы хотим убедиться, что врачи,
и, соответственно, система их работы
приобретают способность и уверенность
решать проблемы, касающиеся жилищных условий
и условий труда, которые являются частью нашей жизни.
И на сегодня мы наблюдаем почти утроение
этого доверия.
Это замечательно,
но знаете, самым убедительным аргументом,
ради чего нужно поддерживать
искателей первопричин и оказывать им содействие,
является то, что каждый день,
каждую неделю, я слышу истории, так похожие на историю Вероники.
История Вероники
и многих подобных ей людей,
кто обращается к нам
и получает представление о том,
как может работать система,
прекращающая похождения по больницам
и действительно улучшающая ваше здоровье,
способная выслушать вас
и узнать об условиях вашей жизни,
независимо от того, богатый вы, бедный или где-то посередине.
Такие истории важны, потому что
они не только говорят нам о том, что мы уже близко
к желаемой нами системе здравоохранения,
но и о том, что каждый может сделать для того, чтобы её реализовать.
Врачи и медсёстры могли бы более основательно подходить к вопросам
об особенностях жизни пациентов,
не просто потому что это вежливо,
но и, откровенно говоря, потом что это улучшает уровень лечения.
Представители системы здравоохранения и плательщики
могли бы начать обращаться в агентства или отделения
по общественной охране здоровья со словами,
давайте подумаем над этим вместе.
Давайте посмотрим, сможем ли мы найти какие-то особенности в жизни пациентов
и определить первопричину болезни,
и затем, что важно, сможем ли мы направить ресурсы
на то, чтобы помочь им?
Медицинские школы, училища,
все виды медицинского образования
могут помочь, подготовив следующее поколение искателей первопричин.
Мы также могли бы сделать так, чтобы эти школы
выпускали основу такого подхода,
то есть районных медико-санитарных работников.
Нам нужно намного больше таких людей в системе здравоохранения,
если мы, действительно хотим стать более эффективными
и перейти от системы охраны болезней
к системе охраны здоровья.
И наконец, и возможно, это самое главное.
Что делать нам, как пациентам?
Мы могли бы просто приходить к нашим врачам,
медсёстрам, в больницу и спрашивать:
«Есть ли что-то в моём районе или на моей работе,
о чём мне нужно знать?
Есть какая-либо опасность для здоровья, о которой я не знаю,
и что более важно, если я обнаружу
такую опасность, если я приду
и скажу вам, что у меня проблемы
в квартире или на рабочем месте,
что у меня нет доступа к транспорту,
или что ближайший парк очень далеко,
поэтому, извините, доктор, я не могу последовать вашему совету —
пойти и побегать,
если эти проблемы имеют место быть,
тогда, доктор, вы готовы меня выслушать?
И что мы вместе сможем сделать,
чтобы улучшить моё здоровье там, где оно берёт начало?»
Если мы все окажемся способными работать над этим,
врачи и другие медицинские работники,
плательщики и каждый из нас,
мы поймём кое-что о своём здоровье.
Здоровье — это не просто личная ответственность или собственность.
Здоровье — это общее благо.
Оно происходит из наших личных вложений в осознание того,
что наши жизни очень важны,
в контексте того, где мы живём и где мы работаем,
где едим, спим.
И то, что мы делаем для себя,
нам также нужно делать для других,
чьи условия жизни и труда,
опять же, тяжелы, если не сказать суровы.
Мы все можем стремиться к улучшению
распределения ресурсов к первопричине,
и в то же время, мы могли бы работать вместе,
чтобы показать, что мы можем повести систему здравоохранения
вверх по течению.
Мы можем улучшать здоровье там, где оно берёт начало.
Спасибо.
(Аплодисменты)