כרופא, אני מטפל מעל עשור

ביוצאי צבא חסרי בית,

במשפחות ממעמד הביניים.

טיפלתי באנשים 
שחיו ועבדו בתנאים

קשים, ואפילו קיצוניים,

ועבודה זו הובילה אותי להאמין

שאנחנו חייבים לשנות באופן מהותי

את ההסתכלות שלנו על מערכת הבריאות.

אנחנו חייבים מערכת בריאות

שתתרכז לא רק בתסמיני המחלה

שבגללם פונים אנשים למרפאות,

אלא גם תוכל לבדוק

ולשפר את מקורות החיים הבריאים.

ומקורות החיים הבריאים

אינם נמצאים במשרדו של הרופא,

אלא במקום המגורים שלנו,

ובמקום העבודה שלנו,

במקומות בהם אנו אוכלים, ישנים, 
לומדים ומשחקים,

במקומות בהם אנו מבלים את רוב חיינו.

אז כיצד תראה מערכת הבריאות
על פי הגישה שלי,

גישה שנועדה לשפר את הבריאות במקורותיה?

על מנת להדגים, אני אספר על ורוניקה.

ורוניקה הייתה החולה ה- 17

מתוך 26 חולים שראיתי באותו יום

במרפאה שלי בדרום-מרכז לוס אנג'לס.

היא פנתה למרפאה בשל כאב ראש כרוני.

כאב הראש נמשך כבר

מספר שנים, 
והפעם

כאב לה מאד.

למעשה, 3 שבועות לפני שפנתה למרפאה שלנו

בפעם הראשונה, 
היא פנתה לחדר מיון בלוס אנג'לס.

הרופא בחדר המיון אמר לה,

"ערכנו מספר בדיקות, ורוניקה.

התוצאות תקינות,
קחי תרופות נגד כאבים,

ותפני לרופא המטפל בך בקהילה להמשך מעקב,

אבל אם הכאב נמשך או מחמיר,

את מוזמנת לחזור אלינו."

ורוניקה מילאה את הוראות הרופא

והיא חזרה לחדר המיון.

היא חזרה לא פעם אחת, אלא פעמיים נוספות.

במשך שלושת השבועות לפני שנפגשנו,

ורוניקה פנתה לחדר המיון 3 פעמים.

היא חזרה ובאה,

לבתי החולים ולמרפאות,

ממש כמו שעשתה בשנים שקדמו לכך,

תוך שהיא מחפשת הקלה ללא הצלחה.

ורוניקה הגיעה למרפאה שלנו,

ולמרות כל המפגשים 
עם אנשי מקצועות הבריאות,

ורוניקה עדיין הייתה חולה.

כשהיא הגיעה למרפאה שלנו,
ניסינו גישת טיפול שונה.

הטיפול שלנו התחיל עם העוזרת הרפואית שלנו,

עובדת עם תעודת בגרות בלבד

אבל עם הכרות של הקהילה.

העוזרת הרפואית שאלה מספר שאלות כלליות.

היא שאלה, "מה התלונה העיקרית שלך?"

"כאב ראש."

"בואי נמדוד סימנים חיוניים" -

נמדוד דופק ולחץ דם,

אבל נשאל לגבי משהו שחיוני במידה דומה

לורוניקה ולחולים כמוה

המתגוררים בדרום לוס אנג'לס.

"ורוניקה, תוכלי לספר לי איפה את גרה?

תפרטי באילו תנאים את מתגוררת?

האם יש שם עובש? האם יש נזילות של מים?

האם יש מקקים בבית?"

ומסתבר שורוניקה אישרה
את שלושתם:

מקקים, נזילות מים, עובש.

אני קיבלתי את רישום נתוני החולה, קראתי אותם,

ופתחתי את הדלת

ונכנסתי לחדר.

אתם חייבים להבין שורוניקה,

כמו הרבה חולים בהם
היתה לי הזכות לטפל,

היא אדם מכובד, עם נוכחות מרשימה,

אישיות גדולה מהחיים,

ועכשיו היא שכבה

סובלת מכאבי תופת על מיטת הבדיקה שלי.

הראש שלה, שפעם בכאב, מונח בין ידיה.

היא הרימה את ראשה,

ואני ראיתי את פניה, אמרתי שלום,

ושמתי לב מיד למשהו

על גשר האף שלה,

קמט בעור.

בעולם הרפואה, קוראים לקמט כזה הצדעה אלרגית.

רואים אותו בדרך כלל בילדים
הסובלים מאלרגיה כרונית.

הוא נובע משפשוף חוזר
של האף למעלה ולמטה,

בניסיון להעלים את תסמיני האלרגיה,

ועכשיו, שכבה מולי ורוניקה, אשה מבוגרת,

עם אותו סימן ילדותי של אלרגיה.

אחרי מספר דקות, תוך כדי
תשאול של ורוניקה,

ובדיקה שלה והקשבה לדבריה,

אמרתי, "ורוניקה, אני חושב שגיליתי 
ממה את סובלת.

אני חושב שיש לך אלרגיה כרונית,

ואני חושב שיש לך כאב ראש
מיגרנוטי וגודש בסינוסים,

ואני חושב שכל הבעיות
נובעות ממקום המגורים שלך."

נראה שהחדשות הקלו עליה,

משום שבפעם הראשונה, 
מישהו אבחן את הבעיה שלה,

אבל אני המשכתי, "ורוניקה,
בואי נדבר על הטיפול שלך.

אני ארשום מספר תרופות
לתסמינים שלך,

אבל אני רוצה להפנות אותך
גם למומחה, אם את מסכימה."

חשוב להבין שקשה למצוא רופאים מומחים

בדרום מרכז לוס אנג'לס,

והיא הביטה בי במבט של, "באמת?"

ואני אמרתי, "ורוניקה, בעצם,
המומחה שלי

הוא בעצם אחראי בריאות בקהילה,

מישהו, שאם תסכימי,

יגיע אליך הביתה,

ויבדוק מה אפשר לעשות

לגבי הנזילות והעובש,

וינסה לעזור לפתור את הבעיות בבית שלך
שגורמות לסימפטומים שלך,

ובמידת הצורך, המומחה יפנה אותך

למומחה נוסף, 
עורך דין מומחה לרווחת הציבור,

כי יכול להיות שבעל הבית שלך

לא מבצע את התיקונים שהוא נדרש לבצע כחוק."

ורוניקה חזרה אלי אחרי מספר חודשים.

היא הסכימה לכל סוגי הטיפולים שהצענו.

היא סיפרה לי שחל שיפור של 90 אחוז במצבה.

היא הצליחה לעבוד יותר שעות,

ולבלות זמן איכות עם משפחתה,

במקום לשוטט 
בין חדרי המיון של לוס אנג'לס.

השיפור במצבה של ורוניקה היה מדהים.

גם הבנים שלה, אחד מהם סבל מאסתמה,

היו בריאים מתמיד.

מצבה של ורוניקה השתפר, ולא במקרה,

גם מצב הבית שלה השתפר.

מה היה שונה בגישת הטיפול שניסינו

שהוביל לשיפור בטיפול,

פחות ביקורים בחדר המיון, 
בריאות טובה יותר.

ובכן, זה פשוט מאד, הכל התחיל בשאלה:

"ורוניקה, איפה את גרה?"

אבל חשוב מכך, מדובר בעובדה שהקמנו

מערכת שאפשרה לנו לשאול באופן קבוע שאלות

את ורוניקה ומאות אחרים כמוה

לגבי התנאים שהשפיעו

בקהילה שלה, על המקורות של הבריאות,

ולרוע המזל גם על המחלה,

במקומות כמו דרום לוס אנג'לס.

בקהילה הזו, תנאי מגורים עלובים

וחוסר במזון הם הגורמים העיקריים

שמרפאות כמו שלנו חייבים לזהות,

אולם בקהילות אחרות מדובר בבעיות

כמו תחבורה בעייתית, השמנה,

גישה לגינות ציבוריות, שימוש בנשק חם.

הדבר החשוב הוא, שהקמנו מערכת

שעובדת,

וזוהי גישת טיפול שאני מכנה תנועה במעלה הזרם.

זהו מושג שרבים מכם מכירים.

מקורו במשל מוכר

בקהילת הרפואה הציבורית.

מדובר במשל על 3 חברים.

דמיינו שאתם אחד מהשלושה

שמגיעים לגדת נהר.

מדובר במקום מרהיב,
אבל אתם שומעים צעקות של ילד,

למעשה אלו כמה ילדים,
שלכודים בזרם וזקוקים להצלה.

ואני מקווה שאתם עושים מה שכולם היו עושים.

קופצים למים עם חבריכם.

החבר הראשון אומר, אני אציל את הילדים

שעומדים לטבוע,

אלו שהכי קרובים למפל המים.

החבר השני אומר,
אני אבנה רפסודה.

אני אוודא שפחות ילדים

יגיעו לשפת המפל.

בואו נשיט עוד ילדים לחוף

על ידי בניית הרפסודה,

ונחבר את בולי העץ יחד.

אחרי זמן מה, החברים הצליחו, אך לא באמת,

למרות כל המאמצים.

יותר אנשים נסחפים בזרם, והחברים מביטים מעלה לבסוף

ורואים שהחברה השלישית

איננה.

בסוף הם מוצאים אותה.

היא בתוך המים. היא מתרחקת בשחייה

במעלה הזרם, תופסת ילדים שנסחפים בכיוונה,

והחברים צועקים לה, "לאן את הולכת?

גם כאן יש ילדים שצריך להציל."

והיא עונה,

"אני הולכת לבדוק

מי או מה זורק ילדים למים."

בתחום הבריאות, אנו מכירים את החבר הראשון -

זהו המומחה,

מנתח מקרי הטראומה, אחות חדר טיפול נמרץ,

רופאי חדר המיון.

יש לנו את האנשים שמתמחים בהצלת חיים,

אנשים שאתה רוצה לצדך
כשאתה במצוקה.

אנחנו מכירים גם את החבר השני -

את בונה הרפסודות.

אלו הם רופאי הקהילה,

אנשי צוות הטיפול שדואגים

לנהל את הטיפול במחלות כרוניות,

בסוכרת, ביתר לחץ דם,

לבצע בדיקות שנתיות,

לוודא שמקבלים חיסונים בזמן,

וגם כדי לוודא שיש לכם

רפסודה לשבת עליה 
ולשוט לחוף מבטחים.

ולמרות שמדובר בגוף חיוני ונחוץ,

חסר לנו החבר השלישי.

אין לנו מספיק אנשים שיבדקו
מה קורה במעלה הזרם.

אנשי מעלה הזרם הם מומחי הבריאות

שמבינים שהבריאות מתחילה

במקום המגורים והעבודה והמשחק,

ומעבר למודעות הזו, הם יודעים להפעיל

את צוותי ההצלה וליצור את המערכת

במרפאות ובבתי החולים

שמתחילים כיום להפנים את הבעיה,

לחבר את האנשים לכוחות ההצלה המתאימים להם

גם מחוץ למרפאת הרופא.

אתם עשויים לשאול,
וזו שאלה ברורה

שרבים מעמיתי הרופאים שואלים:

"האם רופאים ואחיות צריכים לחשוב גם 
על ענייני תחבורה ודיור?

האם לא מספיק להפנות לטיפולים ולתת תרופות

ולהתמקד במחלה עליה מתלונן החולה?"

אין ספק, הצלת אנשים מנפילה למפל

היא עבודה חשובה ביותר.

למי יש זמן לשאר העניינים?

ואני טוען, שאם נסתמך
על כללי המדע,

נגלה שגישת מעלה הזרם 
חיונית באופן ברור.

מדענים יודעים כיום

שלתנאי המגורים והעבודה שלנו

יש השפעה בריאותית

כפולה מזו

של המטען הגנטי,

ושתנאי מגורים ועבודה,

הסביבה שלנו,

המבנה החברתי שלנו,

והשפעתם על התנהגותנו,

בסך הכל, יש להם השפעה גדולה פי 5

על הבריאות שלנו

בהשוואה לכל הגלולות והטיפולים

שניתנים על ידי הרופאים ובתי החולים.

יחד, תנאי מגורים ועבודה

אחראים ל- 60 אחוז ממקרי המוות הניתנים למניעה.

אני רוצה לתת לכם דוגמה למשמעות של זה.

נגיד שהייתה חברה, חברת טכנולוגיה

שהייתה באה אליכם ואומרת, 
"יש לנו מוצר נפלא.

הוא יוריד את הסיכון
שתמותו ממחלות לב."

יש סיכוי טוב שהייתם משקיעים

במוצר הזה אם היה מדובר 
בתרופה או במכשור רפואי,

אבל מה אם המוצר המדובר הוא גן ציבורי?

מחקר בבריטניה,

מחקר חשוב שסקר את הנתונים

של יותר מ- 40 מיליון תושבים בבריטניה,

ניטר מספר משתנים,

ומצא שכאשר בודקים

את הסיכון למחלות לב,

ישנה השפעה חזקה
לחשיפה של אדם לשטחים ירוקים.

ככל שגרת קרוב לאזור ירוק,

לגינות ולעצים,

כך ירד הסיכון שלך למחלת לב,

וזה נכון גם לעשירים וגם לעניים.

המחקר הדגים את מה שחברי 
בבריאות הציבור

אומרים כיום לכולם:

שמיקוד הדאר של אדם חשוב יותר

מהקוד הגנטי שלו.

אנחנו מגלים גם שהמיקוד

מעצב את הקוד הגנטי.

מדע האפיגנטיקה חוקר את
המנגנונים המולקולריים,

הדרכים המורכבות בהן
ה- DNA שלנו מעוצב,

גנים שמופעלים ומכובים

בעקבות חשיפה לסביבה,

בבית, בעבודה.

כך שברור שגורמים אלו,

הגורמים שנמצאים במעלה הזרם, הם חשובים.

הם חשובים לבריאותנו,

ולכן אנשי מקצועות הבריאות
חייבים לטפל גם בהם.

ועדיין, ורוניקה שאלה אותי

את השאלה המעניינת ביותר

שנשאלתי במשך זמן רב.

באותו ביקור מעקב, היא אמרה,

"למה אף אחד מהרופאים שבדקו אותי

לא שאל על תנאי המגורים שלי?

בכל הביקורים בחדר המיון,

עברתי 2 בדיקות CT,

דקרו אותי בתחתית הגב

על מנת לאסוף נוזלי שדרה,

עברתי כמעט 12 בדיקות דם.

פגשתי מגוון מומחי בריאות,

ואיש לא שאל אותי על תנאי המגורים שלי."

התשובה הכנה היא שבמקרים רבים,

אנו מטפלים בתסמינים,

ולא מתייחסים לתנאים 
שגרמו למחלה מלכתחילה.

ואלה שלוש הסיבות העיקריות.

ראשית, אנחנו לא משלמים על זה.

בד"כ אנחנו משלמים על כמות, לא על איכות.

אנחנו משלמים לרופאים ולבתי החולים

על פי מספר השרותים שהם סיפקו,

ולא עבור מידת הבריאות שהם סיפקו.

זה מוביל לתופעה השנייה, לה אני קורא

"לא נשאל, לא נגיד"

לגורמים שבמעלה הזרם.

אנחנו לא נשאל איפה אתה גר ועובד,

משום שאם יש שם בעיה,

לא נוכל להגיד לך מה לעשות.

זה לא שהרופאים לא יודעים
שמדובר בנושאים חשובים.

בסקר שנערך לאחרונה בין רופאים בארה"ב,

מעל 1,000 רופאים,

80 אחוז מהם אמרו במפורש

שהם יודעים שהבעיות במעלה הזרם

חשובות לפחות כמו נושאי הבריאות,

כמו הבעיות הרפואיות שלהם,

אבל למרות המודעות הגבוהה שלהם

לגבי חשיבות הגורמים במעלה הזרם,

רק רופא אחד מחמישה אמר
שיש לו מספיק בטחון

כדי להתייחס לנושאים הללו,

ולשפר את הבריאות במקום בו היא מתחילה.

יש פער בין הידיעה

שחיי החולים,
ההקשר בו הם חיים ועובדים,

חשוב, לבין היכולת להשפיע

בעזרת המערכת בה אנו עובדים.

מדובר בבעיה עצומה ומידית,

כי היא מובילה אותנו לשאלה הבאה:

מי אחראי על זה?

שמובילה אותי לנקודה השלישית,

התשובה השלישית לשאלתה המעולה של ורוניקה.

אחד הגורמים לבלבול הקיים היום

הוא שאין מספיק אנשים עם תודעה למעלה הזרם

במערכת הבריאות.

אין מספיק אנשים כמו החבר השלישי,

אותו אדם שיוצא לחפש

מי או מה זורק ילדים למים.

יש הרבה מומחים למעלה הזרם,

והייתה לי הזכות לפגוש רבים מהם,

בלוס אנג'לס ובחלקים אחרים של ארה"ב

ובכל העולם,

וחשוב לציין שאנשי מעלה הזרם

הם לפעמים רופאים, אבל הם לא חייבים להיות.

הם יכולים להיות אחיות, מטפלים מתחומים אחרים,

מנהלי טיפול, עובדים סוציאליים.

ולא כל כך חשוב מה התואר

שיש לאנשי מעלה הזרם לפני השם שלהם.

מה שחשוב יותר הוא שלכולם

יש את היכולת להתחיל תהליך

שמעצב מחדש את העזרה שהם מציעים,

מעצב מחדש את עיסוקם ברפואה.

מדובר בתהליך פשוט למדי.

אחת, שתיים ושלוש.

אחת, הם יושבים ואומרים,

בואו נזהה את הבעיות הרפואיות

שנפוצות בקבוצת חולים.

בואו נגיד, לדוגמה,

בואו ננסה לעזור לילדים

שמתאשפזים ומשתחררים שוב ושוב

בגלל אסתמה.

אחרי זיהוי הבעיה, 
הם ממשיכים לשלב השני,

זיהוי שורש הבעיה.

ניתוח שורש הבעיה, ברפואה,

בד"כ אומר, בואו נבצע בדיקה גנטית,

בואו נבדוק את הרגלי החיים.

אולי הבעיה היא בתזונה לקויה.

תאכל אוכל בריא יותר.

מדובר בגישה פשטנית
לניתוח שורש הבעיה.

אבל מסתבר, שזה לא עובד טוב

כאשר אנו מגבילים את עצמנו למבט צר כזה.

ניתוח שורש הבעיה שמבצע חוקר מעלה הזרם

אומר, בואו נבדוק את תנאי החיים

ותנאי העבודה של החולים.

נגיד, ילדים עם אסתמה,

נבדוק מה קורה בבתים שלהם,

האם הם גרים קרוב לכביש ראשי
באזור עם אויר מזוהם

שגורם להופעת האסתמה.

ואולי כדאי שכך נשקיע
את משאבי הבריאות שלנו,

כי הגורם השלישי,
החלק השלישי בתהליך,

הוא החלק השלישי והקריטי בפעילותם 
של אנשי מעלה הזרם.

הם משתמשים במשאבים על מנת לפתור בעיות,

גם בתוך מערכת הבריאות,

ואז הם משלבים את אנשי בריאות הציבור,

מתחומים אחרים, עורכי דין,

כל מי שמוכן לסייע,

כל מי שמסוגל לעזור למצוא פתרון הגיוני,

לקחת את החולים הסובלים מבעיות רפואיות

ולטפל בשורש הבעיות שלהם

על ידי שיפור הצרכים הבסיסיים שלהם.

ברור לי שיש המון סיפורים

על אנשי מעלה הזרם שעושים דברים מדהימים.

אבל אין מספיק אנשים כאלה במערכת.

אנחנו צריכים איש מעלה זרם אחד

עבור כל 20 עד 30 רופאים במערכת הבריאות.

בארה"ב, לדוגמה,

נצטרך 25,000 מומחי מעלה הזרם

עד שנת 2020.

אבל כיום ישנם רק כמה אלפים,

וזו הסיבה, שלפני מספר שנים, עמיתיי ואני

אמרנו, נצטרך להכשיר

עוד אנשי מעלה הזרם.

אז החלטנו להקים ארגון

שנקרא 'רפואה מתחילה',

ורפואה מתחילה עושה בדיוק את זה

אנחנו מכשירים אנשי מעלה זרם.

ויש הרבה מדדים
לבדיקת ההצלחה שלנו,

אבל הנושא העיקרי שמעסיק אותנו

הוא לוודא שאנו משנים

את מידת הביטחון,

את גישת ה-"לא נשאל, לא נגיד" בקרב רופאים.

אנחנו מנסים לוודא שלרופאים

ולמערכת הרפואית

יהיו הכלים, הבטחון

לטפל בבעיות הסביבתיות בחיינו.

אנחנו רואים עליה של פי 3 בבטחון

של הרופאים עמם אנו עובדים.

זה מדהים,

אבל אני אספר לכם על החלק המעניין ביותר

של העבודה

עם אנשי מעלה הזרם.

החלק המעניין הוא שכל יום,

כל שבוע, אני שומע סיפורים כמו של ורוניקה.

ישנם אנשים עם סיפורים כמו ורוניקה

וסיפורים דומים אחרים,

אנשים שמגיעים אל מערכת הבריאות

וזוכים לטעום את התחושה

של שייכות למערכת מתפקדת,

של מערכת בריאות שמפסיקה 
לשלוח אותם לכאן ולשם

אלא שמשפרת באמת את הבריאות,

שואלת מי אתה,

מתייחסת לתנאי חייך,

בין אם אתה עשיר או עני או ממעמד הביניים.

הסיפורים הללו מעניינים

לא רק בגלל שהם מראים שאנו מתקרבים

ליצירת מערכת הבריאות שרצינו,

אלא גם מראים לנו
מה צריך לעשות לשם כך.

רופאים ואחיות יכולים להמשיך ולהשתפר

בזיהוי תנאי החיים של החולים,

לא רק משום שמדובר בהתנהגות רפואית ראויה,

אלא משום שמדובר בצורת טיפול טובה יותר.

מערכות הבריאות והמבטחים

יכולים לגייס את גופי הבריאות הציבורית

ולבקש מהם

לעבור ביחד על הנתונים.

לנסות ולזהות תבניות
שמושפעות מתנאי החיים של המטופלים

ולזהות את הגורמים במעלה הזרם,

ואז, לרכז משאבים

על מנת לפתור את הבעיות הללו.

בתי ספר לרפואה, לסיעוד,

כל תכניות ההכשרה הרפואיות

יכולים להכשיר את הדור הבא
של מומחי מעלה הזרם.

וצריך גם לודא שבתי הספר

מכשירים תשתית של אנשי מעלה הזרם,

ואלה אנשי בריאות הציבור.

אנו זקוקים לרבים כאלה

אם אנחנו רוצים להשיג אפקט משמעותי,

להפוך את מערכת הטיפול בחולים

למערכת בריאות אמיתית.

לסיום, ואולי הדבר החשוב ביותר,

מה אנחנו צריכים לעשות? מה נעשה כחולים?

נתחיל בפניה לרופאים

לאחיות, למרפאות שלנו,

ונשאל אותם, "האם יש גורמים במקום המגורים

ובמקום העבודה שלי שמשפיעים על בריאותי?"

האם יש גורמים הפוגעים בבריאותי שאינני מכיר,

וחשוב יותר, אם יש גורמים כאלה

שאני מכיר, אם אספר לכם

על גורמים שאני מזהה

בביתי, או במקום העבודה

או בעיות של תחבורה,

או שחסרים גנים ציבוריים,

ושלצערי, למרות ההמלצה

אין לי איפה לרוץ,

אם בעיות כאלה קיימות,

האם הרופאים מוכנים להקשיב?

ומה נוכל לעשות יחד

על מנת לשפר את יסודות הבריאות שלי?

אם כולנו נצליח לעשות זאת,

הרופאים ומערכת הבריאות,

מבטחים, וכולנו יחד,

נבין משהו לגבי הבריאות שלנו.

בריאות אינה רק עניין 
של אחריות אישית.

בריאות היא טובת הכלל.

היא נובעת מההשקעה העצמית בידיעה

שיש משמעות לחיינו,

ההבנה שמקום המגורים והעבודה, המזון, השינה,

כולם חשובים,

ושאת מה שנעשה עבור עצמנו,

חשוב שנעשה עבור אלו

שתנאי המגורים והעבודה שלהם

עשויים להיות קשים, אפילו קיצוניים.

כולנו יכולים לעזור ולשפר

את השקעת משאבי המערכת במעלה הזרם,

אבל במקביל חשוב שנשתף פעולה

ונעזור לקדם את מערכת הבריאות כולה

במעלה הזרם.

אנו יכולים לשפר את הבריאות במקורותיה.

תודה לכם.

(מחיאות כפיים)